Dode bij brand op OK ziekenhuis Twenteborg (28-09-2006)

Bij een brand op een van de operatiekamers van het Twenteborg ziekenhuis in Almelo, is een (1) persoon overleden.

Omstreeks 10.50 uur brak donderdagmorgen 28 september brand uit op een van de operatiekamers toen er een 69-jarige mevrouw uit Almelo werd geopereerd. Deze mevrouw is ter plaatse overleden.

Medewerkers van de OK hebben direct getracht de patiënt vanuit de OK te redden maar dit mislukte. Ook het blussen van de brand met eigen middelen mislukte. De vrouw lag vastgebonden op de operatietafel. Dat heeft een woordvoerder van het ziekenhuis bekendgemaakt.

De brandweer was direct met groot materieel aanwezig en had de brand snel onder controle. Metingen door de brandweer wezen verder uit dat er geen verhoogde concentraties van gevaarlijke stoffen aanwezig waren.

Een deel van de OK-afdeling van het ziekenhuis is ontruimd. Het personeel en de patiënten zijn elders in het ziekenhuis opgevangen door de bedrijfsopvang van het ziekenhuis.

Doordat het rampenopvangplan van het ziekenhuis goed werkte konden de hulpverleningsdiensten goed hun werk doen en bleef de brand beperkt tot die ene ruimte en ontstond in andere ruimtes op de afdeling alleen rookschade. Aanwezige personeelsleden van het ziekenhuis en ook politiemensen hebben tijdelijk last gehad van wat brandende ogen en lichte hoofdpijn. Na verloop van tijd was dit over en men heeft er geen nadelige gevolgen aan overgehouden.

Direct daarop is de technische recherche van de politie Twente met een onderzoek gestart.
Uit eerste bevindingen blijkt dat de brand mogelijk is ontstaan in een zuil van een anesthesie-apparaat. Naar de exacte oorzaak wordt verder onderzoek verricht en dit onderzoek kan nog wel enkele weken duren.
Ook naar de oorzaak van het overlijden van de 69-jarige mevrouw wordt op last van justitie verder
onderzoek gedaan. Sectie zal mogelijk meer duidelijkheid brengen.

Het slachtoffer, een 69-jarige dame uit Almelo, was volgens de standaardprocedure vastgesnoerd op de tafel om ongewenste bewegingen tijdens de operatie te voorkomen. De vrouw was plaatselijk verdoofd met een ruggeprik en bij bewustzijn. Het is normaal dat een patiënt op de operatietafel is vastgebonden, dat voorkomt onverwachte bewegingen. Tijdens de routineoperatie ontstond brand in een anesthesieapparaat dichtbij het hoofd van de patiënt.

Volgens het ziekenhuis schoot er halverwege de routine-operatie een steekvlam uit de apparatuur. Het operatieteam probeerde het vuur nog te blussen, maar door ontsnappende zuurstof grepen de vlammen snel om zich heen. Door de vlammen was ook de afstandbediening van de operatietafel onbereikbaar geworden. Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn een onderzoek begonnen naar de brand in het Almelose ziekenhuis.

Persverklaring, donderdag 28 september 2006, 20.30 uur (29-09-2006)
Brand op OK, locatie Twenteborg

Goedenavond, welkom op deze persconferentie, dank voor uw komst. U weet allemaal dat vandaag in ons ziekenhuis een patiënte is overleden tijdens een operatie. Een dramatische gebeurtenis die hard is aangekomen. In de eerste plaats wil ik de familie van onze Patiënte vanaf deze plek nogmaals mijn medeleven betuigen. Ik wil u ook graag laten weten dat wij gedurende de dag continu in contact zijn geweest met de familie en dat een aantal collega’s ook aan het begin van de avond bij de familie op bezoek zijn geweest.

Ik kan mij goed voorstellen dat u met veel vragen zit. Waarschijnlijk kan ik vanavond niet al die vragen beantwoorden, maar ik zal alles wat wij als ziekenhuis naar buiten kunnen brengen nu aan u meedelen. Ik zal een nadere toelichting geven op de gebeurtenissen van vandaag en ook op de maatregelen die getroffen zijn. Na afloop kunnen dan uiteraard ook nog een vragen gesteld worden.

Ik loop de dag chronologisch met u door.

Om omstreeks tien voor elf vanmorgen is er brand uitgebroken op een van de operatiekamers van ons OK-complex in Almelo.
Voor zover wij nu kunnen overzien en wat wij van de technische recherche te horen hebben gekregen, blijkt dat de brand mogelijk is ontstaan in een anesthesiezuil.

Op basis van mijn gesprekken met de meest betrokken medewerkers heb ik het volgend relaas van de gebeurtenissen opgetekend:

Patiënte werd geopereerd in OK nr. 8. Aanwezig was een OK-team van zes personen. Het betrof een lichte ingreep die voorspoedig verliep. Patiënte was plaatselijk verdoofd en dus bij kennis. Ten behoeve van deze operatie was Mevrouw – zoals gebruikelijk om ongewenste bewegingen tegen te gaan – gefixeerd op de operatietafel. Deze operatietafel is een vaste opstelling, vergrendeld aan de vloer.

Halverwege de operatie hoorde het OK-team gesis aan de zijde van het anesthesieteam, zich bevindend aan de hoofdzijde van Patiënte. Dit gesis werd steeds luider en zelfs oorverdovend. Binnen enkele seconden ontstond een hele grote steekvlam, een soort vuurzuil dichtbij de linkerzijde van het hoofd van Patiënte. De anesthesieassistent liep onmiddellijk de OK uit om de brandslang, die tegenover de deur van de OK hangt, te pakken. Vervolgens probeerde deze medewerker de snel uitbreidende vuurzee te blussen, hetgeen niet lukte. Inmiddels ondernam het OK-team pogingen om Mevrouw los te maken, maar deze pogingen strandden op de vuurzee. De afstandsbediening van de operatietafel was, ook als gevolg van de vuurzee, niet meer bereikbaar. Inmiddels werd het OK-team door een lid van de Bedrijfshulpverlening, tevens werkzaam op de OK-afdeling, opgeroepen het OK-complex te verlaten. Daaraan heeft het team uiteindelijk, weifelend, maar inziend dat redding van Patiënte niet meer mogelijk was, gehoor gegeven. In de luttele seconden waarin zich dit allemaal afspeelde heeft Mevrouw geen zichtbare of hoorbare respons meer gegegeven.

Welke maatregelen hebben wij getroffen?

Uiteraard is ons Rampenopvangplan direct in werking getreden. Dat heeft goed gewerkt waardoor de hulpverleningsdiensten hun werk goed konden doen en de brand beperkt bleef tot die ene OK-ruimte. In de andere operatiekamers van de afdeling is alleen rookschade ontstaan. De overige OK’s zijn daarna uiteraard wel ontruimd in zeer nauwe samenwerking met brandweer en politie. Patiënten en medewerkers zijn direct opgevangen elders in het ziekenhuis, zoals ons opvangplan ook voorschrijft.

Tegelijkertijd is de betreffende operatiekamer door de politie gesloten en kort daarop is de technische recherche begonnen met haar technisch onderzoek. Inmiddels is ook justitieel onderzoek gaande. Wij wachten de resultaten van deze onderzoeken af, alvorens nader in te gaan op de mogelijke toedracht van het ongeluk.

Wij hebben onmiddellijk besloten het operatieprogramma voor vandaag en morgen in Almelo stop te zetten.
Dit betrof overigens allemaal lang van tevoren geplande operaties. Er waren geen spoedoperaties voorzien vandaag. De omringende ziekenhuizen, waaronder uiteraard ook ons eigen Hengelose ziekenhuis, hebben onmiddellijk aangeboden, daar ook spoedoperaties uit te voeren.

Buiten het OK-complex is op dit moment één nood-operatiekamer in Almelo stand-by. Dit in overleg met de Inspectie voor de Volksgezondheid. De nood-OK zal alleen in geval van uiterste nood gebruikt worden.
In nauwe afstemming met de Inspectie zal in de komende dagen bezien worden wanneer wij weer in onze OKÂ’s kunnen opereren.

Bekijk hier een niewsuitzending. Dode bij ziekenhuisbrand

UPDATE

OK-personeel hoort eerst zacht, daarna luid gesis in de operatiekamer. Enkele seconden later is het geluid oorverdovend. De anesthesie-zuil, waarop alle medische apparatuur is aangesloten, produceert een steekvlam. Het apparaat staat op kleine afstand van de linkerzijde van het hoofd van de 69-jarige vrouw. De patiënte die op dat moment is vastgemaakt op de operatietafel, kan alleen geen kant op. Ze is door de plaatselijk verdoving volledig bij bewustzijn maar ligt, zoals dat in medisch vakjargon heet ‘gefixeerd op de operatietafel’. De operatietafel is om dezelfde reden vergrendeld aan de vloer en kan niet de ruimte uit worden gereden. De afstandsbediening van de operatietafel is door de vlammen onbereikbaar geworden. Er wordt groot alarm geslagen. Het OK-personeel, zes man sterk, probeert het leven van de vrouw te redden door de brandslang te grijpen, maar het vuur grijpt zo snel en hevig om zich heen dat al snel duidelijk wordt dat de vrouw niet te redden is.

Een bedrijfshulpverlener, lid van de vrijwillige brandweer, sommeert het personeel dat nog in de brandende OK verblijft het operatiecomplex te verlaten. ‘In de luttele seconden waarin zich dit allemaal afspeelde heeft mevrouw geen zichtbare of hoorbare respons meer gegeven’, zegt Arie van Alphen, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis als hij aan het eind van de dag de ‘dramatische gebeurtenis’ reconstrueert.

Hoe de brand heeft kunnen ontstaan, weet Van Alphen niet. De anesthesie-apparatuur in het Twenteborg wordt volgens hem in vele Nederlandse ziekenhuizen gebruikt. Ook is onduidelijk wat het gesis heeft veroorzaakt. De vrouw werd niet beademend met zuurstof en kreeg vanwege haar plaatselijke verdoving geen narcosegassen toegediend. Menselijke fouten, sluit van Alphen uit. ‘Net zoals piloten hun vliegtuig testen voor ze gaan vliegen, checken anesthesisten hun apparatuur. Als het niet goed is, stijg je niet op.’

Het OK-personeel liep geen verwondingen op, maar is ‘heftig aangeslagen’. Medewerkers van het ziekenhuis, maar ook patiënten zijn volgens Van Alphen geschrokken van wat er gebeurd is.

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.