De Onderzoeksraad voor de Veiligheid vindt dat het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo en de leverancier van de anesthesiezuilen verantwoordelijk zijn voor de dood van een patiënte.

Door achterstallig onderhoud aan een van de anesthesiezuilen ontstond brand in een operatiekamer, waarbij de patiënte om het leven kwam. De Onderzoeksraad concludeert dat het ziekenhuis onvoldoende kritisch is geweest toen het zelf het onderhoud ging doen van de zuilen. Daaraan voorafgaand heeft de leverancier in het onderhoud ook steken laten vallen. Voorzitter van Vollenhove van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid vraagt zich daarom af waarom er geen overheidstoezicht is op risicovolle medische apparatuur.