Op het goed functioneren van medische apparatuur wordt geen toezicht gehouden. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in haar rapport over het onderzoek dat ze heeft verricht naar de brand in het Twenteborgziekenhuis in Almelo in 2006 waarbij een patiënt omkwam.

Direct na de brand is er onderzoek gedaan naar de oorzaak door een externe commissie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In 2007 begon de Onderzoeksraad met haar onderzoek.

De Onderzoeksraad sluit zich aan bij de stelling in het IGZ-rapport dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor ‘verantwoorde zorg’, zoals omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Tevens onderschrijft de raad de conclusies van de IGZ over de gebrekkige invulling van verantwoordelijkheden door het ziekenhuis.

De brand in de operatiekamer was ontstaan in de anesthesiependel (een apparaat voor de distributie van gassen en elektriciteit bij het onder narcose brengen van een patiënt). Deze pendel werd door het ziekenhuis niet als ‘medisch instrument’ beschouwd en daarom niet meegenomen in het strenge onderhoudsregime. Integendeel, de pendel werd onderhouden door de afdeling Vastgoed en Instandhouding, die onvoldoende kennis bezat over deze apparatuur.

De IGZ houdt geen direct toezicht op de veiligheid van ontwerp van medische instrumenten, en er vindt geen toezicht plaats op het onderhoud aan medische apparatuur: niet op het onderhoud door het ziekenhuis en niet op het onderhoud door derden – bijvoorbeeld de fabrikant – die in opdracht van het ziekenhuis het onderhoud verrichten. De raad constateert dat, hoewel de IGZ belast is met het toezicht op de veiligheid van patiënten, zij zich concentreert op de medische veiligheid en niet op een veilig verblijf van patiënten in een ziekenhuis.

De gemeente houdt toezicht op de aanwezigheid en het gebruik van gevaarlijke stoffen in gebouwen. Zij houdt geen toezicht op het gebruik daarvan in medische apparatuur omdat zij denkt dat de IGZ hierop toeziet. Quod non.

De Onderzoeksraad beveelt aan dat de minister van VWS eenduidig overheidstoezicht gaat organiseren dat zich toezicht houdt op risicovolle medische apparatuur. Ook wil de raad een principiële discussie entameren over de verantwoordelijkheid van fabrikanten van medische apparatuur ook wanneer zij het onderhoud uitvoeren, waarvoor nu – volgens de raad onterecht – alleen de ziekenhuizen verantwoordelijk worden gehouden.