‘Herrie’ in het ziekenhuis van Kingma
ArrayWie niet beter weet, zou het getergde relaas van Herre Kingma, gisteravond bij Pauw & Witteman kunnen interpreteren als ironie of parodie. Even dacht ik dat Michiel Romeyn was gevraagd om de rol van een ziekenhuisbestuurder uit het oosten van het land te parodiëren. Maar het was Herre Kingma zelf en hij was bloedserieus toen hij zei dat het dossier van Jansen Steur leest als een detective.
De realiteit leert dat de kwestie Jansen Steur vele levens heeft verwoest. Maar de arrogante Kingma leek er bij Pauw & Witteman van overtuigd, dat het bij hem niet tot een tuchtzaak zal komen. Maar waar baseerde hij dit op? De ziekenhuisbestuurder die is aangeklaagd, is gewoon BIG-geregistreerd. (mirror) En als er een klacht tegen je wordt ingediend en je staat ingeschreven in het BIG-register dan kan de tuchtrechter de klacht gewoon in behandeling nemen. Of heeft Herre “Don Quichotte” Kingma zich inmiddels al laten uitschrijven? Die truc werkte ook perfect voor Jansen Steur en die heeft nog een paar jaartjes leuk door kunnen doorsnabbelen in Duitse Ziekenhuizen, die na ontdekking vervolgens door het stof gingen en verklaarden: “Wir haben das nicht gewusst. Prof. dr. J.H. (Herre) Kingma, voorzitter van de Raad van Bestuur van ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede en Oldenzaal, was oud- inspecteur generaal van de IGZ toen de affaire Jansen-Steur net aan het licht kwam. Onder zijn leiding etterde de kwestie Jansen Steur voort en werd groter en groter.
Sinds afgelopen vrijdag heeft Kingma zelf ook een rol als beklaagde. Bij Pauw & Witteman vertelde hij over zijn strijd voor veiligheid en het belang van onafhankelijk onderzoek. Maar wat stelt het voor als je als bestuurder je eigen handelen niet onder de loep laat nemen. Dezelfde Kingma bepleitte ooit dat je moet leren van fouten om die informatieprocessen en systemen te verbeteren. De verontwaardigde reacties op het optreden van Kingma bij Pauw & Witteman spreken boekdelen. Kingma typeerde zichzelf als Don Quichotte. Herre Kingma lijkt er namelijk alles aan te doen om rustig met pensioen te gaan, daarin is geen plaats voor schuld en boete en daarom laat en liet Kingma klagende nabestaanden en gedupeerden met alleen maar vragen en geen antwoorden achter. Ik hoor het Kingma bijna zeggen: ‘Je praat wel over een bestuurder met twintig jaar ervaring die pas in 2009 iets wist van een vreemde zaak bij een verslaafde arts. Als je mij aanpakt, dan wordt het ziekenhuis daar heus niet veiliger van”. Maar diezelfde Herre Kingma pleitte ooit dat je moet nagaan hoe iets heeft kunnen gebeuren en daarvan te leren. Herre: “We kunnen er alleen maar van leren als ook jij openheid van zaken gaat geven en eens echt onderzoek laat doen”. Want volgens mij is het ook in het MST een klerezooi waar medewerkers, al dan niet onder dwang, zwijgen om jou maar een een rustige “oude dag” met schone handjes te bezorgen. Het waren de woorden van Kingma zelf die liet weten dat de bestuursvoorzitter zelf verantwoordelijk is voor het reilen en zeilen in een groot topklinisch ziekenhuis. Volgens de inspectie schort het ook aan communicatie tussen zorgverleners, zijn dossiers onvolledig en is er onvoldoende overdracht van gegevens. Wat heeft Herre Kingma daaraan gedaan? Of hoeft hij zelf niet naar IGZ te luisteren?‘
De medische dossiers zijn al heel lang een steen des aanstoots, zeker bij de zaak Jansen Steur. Ik ben benieuwd hoe Kingma zijn uitspraken in praktijk gaat brengen als het gaat om zijn eigen handelen. Hij is voorstander van het straffeloos melden van fouten, tenzij er sprake is van incompetentie, luiheid, roekeloosheid of verwaarlozing.Daarom pleit ik voor een groot onafhankelijk onderzoek naar de kwestie Jansen Steur en de rol van de afdeling neurologie en het bestuur, bij voorkeur door de onderzoeksraad voor veiligheid. De inspectie of een intern gevormde commissie is geen goede instantie om uit te zoeken wat zich ten tijde van Jansen Steur tot en met heden in het MSt heeft afgespeeld. Alle voorgaande onderzoeken zoals Lemstra I & II gingen in feite niet over het bestuur, omdat het bestuur daar niet om had gevraagd. Inmiddels is duidelijk dat tussen 2006 en 2012 het bestuur niet goed genoeg heeft ingegrepen, of te laat. In het onderzoek naar Jansen Steur is de rol van de afdeling neurologie, pathologie en het bestuur onvoldoende belicht. Bovendien was het bestuur toen voor haar informatie volledig afhankelijk van de gegevens die het ziekenhuis aanleverde, een ziekenhuis dat gebrekkig werd geadministreerd en waar geen cultuur bestond waarin artsen elkaar aanspraken op gedrag.
Want ook in de kwestie Jansen Steur wordt er nog steeds ontkend en verantwoordelijkheden door Kingma afgeschoven. Niets nieuws, maar alleen een Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft het lef om daar doorheen te prikken en weet de onderste steen boven te krijgen. Zij weten als geen ander dat hoe hoger je in de organisatie komt, hoe meer er wordt ontkend.
Vaak blijkt dan pas dat een groot aantal betrokkenen allang wist van de misstanden rond Jansen Steur, maar had men de moed niet om daarover aan de bel te trekken. Je hoeft geen helderziende te zijn om te voorspellen dat er meer boven water zal komen dan Herre lief is, als er ooit een onderzoek wordt ingesteld naar de rol van het bestuur van het MST waarom zaken pas zo laat aan het licht kwamen. Maar ik heb twijfel of Herre Kingma wel zo sportief kan zijn, een dergelijk onderzoek te willen initiëren. En ik zal naar een onafhankelijk onderzoek naar de rol van het bestuur van het MST van 1999 t/m 2012 blijven vragen. Ik heb daar een verdomd goede reden voor, ik doe het voor patiënten en gedupeerden van Jansen Steur. Zij hebben vragen, veel vragen en ik verwacht niet dat Jansen Steur die vragen ooit gaat beantwoorden. Die antwoorden komen wellicht wel als de onderste steen boven is. Niet dat daarmee hun pijn minder wordt maar zij kunnen dan wellicht begrijpen waardoor het kwam dat zij toen niet gehoord of gewaarschuwd werden. De afdelingen die betrokken waren bij Jansen Steur en de bestuurders die zich met de kwestie bemoeiden, die kunnen een hoop van deze antwoorden geven. Waarom ik heil zie in een onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid? Vele instanties zien een onderzoek van de Raad met angst en beven tegemoet omdat zij weten dat er weinig te onderhandelen valt met de onderzoekers.
Janine Budding
Hoofdredacteur Medicalfacts
One thought on "‘Herrie’ in het ziekenhuis van Kingma"
Comments are closed.
Zo Janine Budding geeft een stevig kritisch commentaar op de gang van zaken rond het MST/ ‘Here’ Kingma en de affaire Janssen-Steur. Het is een van de voorbeelden van de medische schandalen die de laatste tijd in de media naar boven komen. Ik denk dat het tijd is voor hervorming in het belang van edelpractiserend arts en integer patient, reden voor mijn onderstaand aanvullend commentaar, waar ik graag uw aandacht voor vraag.
Er werd her en der in de media gesuggereerd dat een medicijn-verslaving (na een auto-ongeval in 1999) van Janssen Steur een grondslag was in het ontsporen van zijn handelen, dit als excuus voor zijn daden? Helaas is dat excuus dan vals, want Janssen Steur handelde al kwalijk in 1986. Even een kleine toelichting: Mw. B.O.G. heeft een spijsverteringsziekte, waardoor haar aders dicht slibten. De belangrijke aanvoerader voor het hoofd A. Carotis Interna (L) was in belangrijke mate dicht aan het slibben, waardoor neurologische klachten optraden. In plaats dat mw. gedotterd werd, werd ze deelneemster aan een testproject met het toendertijds nieuwe medicijn Ascal, maar vanwege de complexiteit van haar ziektebeeld en andere medicaties verdroeg ze geen Ascal. In plaats dat mw. dan alsnog met spoed wordt gedotterd blijft ze op papier met zelfs een lagere dosis Ascal deelnemen aan het project. Mw. doet vervolgens een infarct op (je kon er op wachten) en wordt blijvend blind aan haar linker oog, een consequentie die te maken heeft het het dichtslibben van de Carotis Intera, want aan het einde van de verzorgingsketen van die belangrijke hoofd-aanvoerader zit de verzorging van het oog… J-S sleept vervolgens haar langs een aantal collega’s, dat mw. zogenaamd een lui oog had, waarna ze een paar maanden aan haar lot wordt overgelaten. Uiteindelijk neemt een andere neuroloog het over en wordt ze alsnog met spoed gedotterd, en wordt de zaak gedoofpot. Deze zaak wordt genoemd als de stenose zaak in het verslag van de commissie Lemstra II. Hierna zijn haar nog andere onheuse behandelingen ten deel gevallen met het MST, maar die laat ik hier even buiten beschouwing. In ieder geval maakt het duidelijk dat het hier om een traject gaat van decennia lang opofferen van patienten in een cultuur die breder voorkomt getuige de berichten in de media van de laatste tijd…
Here Kingma kwam in functie nadat de affaire J-S met dank aan mr. Yme Drost groot nieuws werd, daarvoor had hij in functie voor IGZ het onderzoek rond de affaire enkel gefrustreerd als we uitgaan van het principe dat bestuurders aansprakelijk zijn gezien het verslag van Lemstra I en II over de rol van IGZ. In die tijd was er overigens ook de affaire met zorginstelling Philedelphia, waar IGZ ook poogde de zaak ‘binnenskamers’ te houden…. Ik mag aannemen dat zijn functie bij het MST ook niet met zuivere motieven is aangegaan? Medische oneigenlijkheden behoeven immers niet vervolgd te worden stelde destijds minister Hirsch Ballin. Prof. Leegemate benoemde naast de zwijgcultus rond letselschade het ageren tussen ziekenhuisbestuur en betrokken artsen in letselschadezaken gelijke broeders in crime. En 70% van de letselschadedossiers zijn onvolledig en/of gemanipuleerd op cruciale punten om tot een causaal oordeel te kunnen komen in letselschadezaken stelde de Hilversumse Ombudsman in bevinding van onderzoek. Letselschadeslachtoffers worden per definitie gepsychiatreerd stelde de criminoloog prof Van Dijk UvT in conclusie van zijn onderzoek naar Leemtes in de Slachtofferhulp. ‘Het ontbreekt Raden van Toezicht aan lef om orde op zaken te stellen’, werd gesteld tijdens het debat aansluitend aan de presentatie van het boek ‘Hier onveilig? Onmogelijk!’ van mr. prof. Pieter van Vollenhoven, en ‘bij elk voorval blijkt dat politici vooral voor eigen glorie zitten met een paar dagen gekrakeel over een kwestie, waarna de kritieken weer verstommen’. Bovendien heeft verschoningsrecht een absoluut karakter (bevonden ook twee VVD kamerleden en stelden dit aan de kaak, waar verder niets mee gedaan is geworden in de politiek), en hierdoor wordt het strafrechtelijk proces belemmerd/geremd in haar rechtsgang.
Mr. Charlotte Nortier Phd. duidde in haar proefschrift dat de medische zwijgplicht (de keerzijde ervan is het verschoningsrecht) puur in hoofdzaak dient ter bescherming van het elan van de beroepsgroep op de eerste plaats, en dat deze bijvoorbeeld doorbroken mag worden als feiten inmiddels bekend zijn en verder zwijgen juist schade aan het elan van de beroepsgroep zal toebrengen. Ik geloof dat we met de vele medische schandalen die de laatste jaren naar boven gekomen zijn, dat het tijd wordt voor een hervorming en een inperking van het verschoningsrecht om kwalijke zaken zoals misbruik en grove nalatigheid te bestrijden en te vervolgen, in het belang van edelpractiserend arts en integer zorgconsument samen! Want dit soort kwesties werpen juist een smet op een beroepsgroep, waar ook vele mensen met overtuiging en inzet hun werk doen.
Ik wil daarom iedereen die werkzaam is in de zorg oproepen hier over na te denken en zich hierover uit te spreken, want zo kunnen we niet verder in Nederland.