Schade door zorg Ruwaard van Putten niet afwijkend
ArrayDossieronderzoek Danner onderstreept belang van regels, registratie en reflectie
Vandaag maakt de commissie Danner de resultaten van het dossieronderzoek van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis bekend. Het doel was om de rol van de zorgverlener in de laatste levensfase van 770 overleden patiënten (2010-2012) te beoordelen. Conclusie is: de schade voor patiënten, veroorzaakt door artsen en/of verpleegkundigen, in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis wijkt niet af van het landelijk gemiddelde. Dit geldt ook voor schade die tot overlijden heeft geleid. Wel zijn er duidelijke onvolkomenheden en onzorgvuldigheden geconstateerd in het handelen van artsen en verpleegkundigen. Het volgen van landelijke richtlijnen, nauwkeurigere dossierregistraties en reflectie op elkaars handelen had waarschijnlijk tot minder sterfgevallen geleid.
Eerst is bij de 770 patiënten vastgesteld of er schade is ontstaan door het handelen van artsen en/ of verpleegkundigen:
Bij 65 patiënten (8,4%) wordt deze kans ‘mogelijk‘ geacht. Vervolgens is gekeken of deze schade te voorkomen was: bij 49 patiënten mogelijk (6,3%) en bij 4 patiënten zeer waarschijnlijk (0,5%). Frequent leidde deze vermijdbare schade (mede) tot overlijden (respectievelijk in 4,8% en 0,4%).
Bij 55 patiënten (7,2%) werd ‘duidelijk‘ schade vastgesteld. Bij 18 patiënten was dit mogelijk (2,3%) vermijdbaar en bij 30 patiënten zeer waarschijnlijk (3,9%). Frequent leidde ook deze vermijdbare schade (mede) tot overlijden (respectievelijk in 1,6% en 2,2%).
Bij 562 patiënten (73%) is geen schade veroorzaakt door handelingen van artsen en of verpleegkundigen.
Deze schade werd vergeleken met cijfers uit het Landelijk Dossieronderzoek (2008) voor zover het ging om vergelijkbare ziekenhuizen en hierbij bleek dat er geen verschil was.
Vervolgens werd onderzocht hoe de zorgverlening was rond het levenseinde:
De manier waarop maximale zorg aangepast kan worden rond het levenseinde kent vier categorieën (behandelingsbeperking, abstineren, palliatieve sedatie of actieve levensbeëindiging). De grenzen tussen de categorieën waren in het RPZ vaag wat resulteerde in onvolkomen behandelmethoden en onnauwkeurige registraties. Zo werd in ruim van de helft van de gevallen morfine gebruikt, soms om inderdaad alleen pijn en of dyspneu te bestrijden, maar vaak ook als “in slaap houd” middel waarvoor morfine niet geschikt is.
Overleg met de familie werd doorgaans wel vermeld, maar niet altijd met de patiënt, ook niet als deze niet wils- of handelingsonbekwaam was.
Ook werd de kwaliteit van de dossiervoering onderzocht:
Verslaglegging in de medische dossiers was van twijfelachtige kwaliteit. Zo werd bij ingrepen zelden vermeld dat mogelijke uitkomsten en risico‘s met de patiënt waren besproken, op belangrijke onderzoeksuitslagen die kennelijk tot andere behandeling leiden werd niet ingegaan, ook bij ernstig zieke patiënten werd soms dagenlang niets genoteerd, beslissingen rond het levenseinde werden uiterst summier vermeld en vaak in het geheel niet beargumenteerd.
De kwaliteit van verpleegkundige dossiers was in het algemeen beter. Toch waren ook hier verbeterpunten, met name ontbraken vaak start- en eindtijden van medicatie en of er meldingen waren gedaan naar aanleiding van een incident.
De aanbevelingen:
Reflectie. Dossieronderzoek maakt zorgverleners bewust wanneer hun handelen faalt. De commissie vindt het belangrijk – en ook noodzakelijk – de gezondheidszorg zo in te richten dat er voldoende reflectie en intervisie op het handelen plaatsvindt, dus dat artsen en andere zorgverleners onderling zich ook over elkaars werk buigen in het belang van de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Dat kan zijn in de vorm van besprekingen van speciale gevallen, necrologiebesprekingen en complicatiebesprekingen. Ook het installeren van een permanente dossiercommissie (met zowel interne als externe leden) die steekproefsgewijs dossiers bekijkt (niet alleen van overleden patiënten), vormt een goede stap in deze richting. Bij overleden patiënten moeten meer inspanningen gedaan worden om obductie te verkrijgen.
Regels. Wat betreft de kwaliteit van de zorgverlening rond het levenseinde, dienen onverwijld de aanbevelingen zoals beschreven in de Richtlijn Palliatieve Sedatie toegepast te worden. Maar ook moet te allen tijde duidelijk zijn voor alle medewerkers (en voor de patiënt indien mogelijk, en voor diens familie), welk traject (van behandelingsbeperking, van abstinerend beleid, van palliatieve sedatie of van actieve bekorting/-beëeindiging van het leven) wordt ingezet. In het laatste geval moet dat niet tersluiks gebeuren maar volgens de richtlijnen die in Nederland gevolgd dienen te worden.
Registraties. De dossiervoering moet sterk worden verbeterd, vooral het decursus gedeelte. Dit is een verplichting aan patiënten en collegae en wordt ook door de WGBO geëxpliciteerd. Duidelijke instructies, bijvoorbeeld in de vorm van een hoofdstuk in een te schrijven “handboek voor de assistent”, dienen daarbij een goede kwaliteit te borgen zodat ook de sterk wisselende assistentenpopulatie (maar ook de medisch specialisten) niet steeds dezelfde fouten maakt.
Meer over het dossieronderzoek
Het dossieronderzoek is uitgevoerd door een onafhankelijke commissie. Het onderzoeksinstrument was door EMGO+/VUmc in samenwerking met NIVEL ontwikkeld en gebaseerd op de methode die onder meer gebruikt is bij landelijk dossieronderzoek in 2004 en 2008. Op deze manier konden de bevindingen in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis vergeleken worden met de meest recente resultaten van vergelijkbare algemene ziekenhuizen. De 770 dossiers betreffen alle overleden patiënten in de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 november 2012. De resultaten gelden voor alle afdelingen. De afdeling cardiologie onderscheidt zich niet negatief ten opzichte van andere afdelingen.
Bron: Commissie Danner
