Niet gecategoriseerd

Amphia op vingers getikt na dood baby

De gebrekkige organisatie op de afdeling verloskunde van het Amphia Ziekenhuis is mede debet aan de dood van een baby in 2003. Dat valt op te maken uit een uitspraak van het medisch tuchtcollege. Het is de tweede keer dat het tuchtcollege een uitspraak doet over het sterfgeval. Nu betrof het een klacht tegen de verloskundige. Klagers waren de ouders van het kindje Benthe, dat vijf dagen na de geboorte overleed.

Benthes moeder, Ilse Coens uit Etten-Leur, werd op een vrijdagmiddag in januari 2003 opgenomen in het ziekenhuis omdat ze al langer dan 24 uur gebroken vliezen had met steeds sterker wordende weeën. Om half acht was de ontsluiting volledig en gaf de verloskundige aan dat de aanstaande moeder met persen op de baarkruk kon beginnen. Na 25 minuten gaf een hartfilm een verontrustend beeld, waarop de vrouw de bevalling op bed kon voortzetten. Toen de hartbeelden steeds verontrustender werden, heeft de verloskundige om kwart over acht een gynaecoloog gewaarschuwd. Die zag de hartfilm en achtte ingrijpen niet nodig. Om kwart over negen is Benthe geboren, in onverwacht slechte conditie.

De ouders van Benthe hebben eerst de gynaecoloog aangeklaagd bij het tuchtcollege. Die klacht is enkele maanden geleden gegrond verklaard en de specialist heeft een waarschuwing gekregen. De ouders hebben hierop beroep aangetekend. Of dat in behandeling wordt genomen is nog onzeker. De ouders menen dat ook de verloskundige fout zat, omdat ze te laat de hulp van de arts had ingeroepen. Het medisch tuchtcollege is het daarmee eens. De verloskundige krijgt een waarschuwing. Het tuchtcollege stelt vast dat de vrouw, die pas vier maanden gediplomeerd was en die alleen als weekendkracht in het Amphia werkte, te zeer aan haar lot was overgelaten door het ziekenhuis. De verloskundige had geen speciale kennis op het gebied van het beoordelen van hartfilms.

Het tuchtcollege motiveert de waarschuwing, de lichtste straf: „Daarbij wordt overwogen dat de organisatie rondom deze bevalling niet adequaat is geweest; de verloskundige had niet in een dergelijke precaire situatie moeten komen, zonder adequate begeleiding en/of richtlijnen.“

Moeder Ilse Coens is tevreden over de uitspraak. „Ik nam de verloskundige eigenlijk niet eens zoveel kwalijk. Maar ik schrik wel als ik nu hoor dat ze zo onervaren was. Dat ze zo iemand zo’n verantwoordelijkheid geven in het ziekenhuis is onbegrijpelijk. Wat er gebeurd is, is dan ook onvergeeflijk. We hadden nu een gezonde dochter kunnen hebben van ruim 2,5 jaar oud.“

Het ziekenhuis heeft eerder al toegegeven dat er fouten zijn gemaakt. De ouders zijn met een vergoeding voor de immateriële schade tegemoetgekomen. Woordvoerster Truus de Bruijn zegt naar aanleiding van de uitspraak van het tuchtcollege: „Deze zaak is voor ons reden geweest om alle procedures nog eens tegen het licht te houden. Bij het beoordelen van een hartfilm zal bij een door een verpleegkundige of verloskundige geconstateerde afwijking altijd een gynaecoloog worden geraadpleegd. De calamiteit waarvan hier sprake was, is gemeld aan de inspectie voor de gezondheidszorg en ook hebben we daar gemeld dat de procedure inmiddels is verbeterd.“
Bron: BN De Stem door Paulus Smits