St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg aan ramp ontsnapt

Een Tilburgs ziekenhuis is vorig jaar aan een ongeluk ontsnapt toen bij een levering stikstof in een zuurstoftank terechtkwam. De fout werd gemaakt door een Franse vrachtwagenchauffeur, maar werd op tijd ontdekt door het bedrijf dat op afstand de druk controleerde.

De leden van de raad van bestuur, Bart Berden en Wim van der Meeren, beschrijven hoe het St. Elisabeth Ziekenhuis ontsnapte aan een ramp die vele patiënten het leven had kunnen kosten, in het vakblad Medisch Contact in een artikel dat morgen verschijnt. Het draagt de veelzeggende titel 'Een vuiltje aan de lucht', met als ondertitel 'een bijna-incident bij het afleveren van medicinale zuurstof'. Berden beseft dat zijn ziekenhuis door het oog van de naald is gekropen. "Bij een percentage zuurstof onder de 21 procent in het mengsel was het fataal geweest. Onze alarmering is afgesteld op 28 procent. In ieder geval heeft niemand van onze patiënten minder dan dat percentage ingeademd."

Stikstof in de voorraadtank van zuurstof, waar patiënten op de intensive care, de operatiekamers, de longafdeling, de neonatologie en de spoedeisende eerste hulp (SEH) afhankelijk van zijn. De Franstalige chauffeur van het bedrijf in gassen had al 1600 liter vloeibare stikstof in de verkeerde tank laten lopen, toen het groot alarm sloeg. Op dat moment wilde hij net beginnen met het bijvullen van de tweede voorraadtank voor zuurstof. De ziekenhuisapotheker, verantwoordelijk voor de verstrekking van medicinale gassen, was direct 'telemetrisch' gewaarschuwd.

In huis zijn de technici er dan snel bij. Ze delen zuurstofflessen uit. Buiten is wordt ook de chauffeur op de hoogte gebracht van zijn fout, via rechtstreeks contact met zijn bazen. Die regelen dat onmiddellijk noodvoorzieningen richting St. Elisabeth komen. De zuurstofvoorraadtanks moeten helemaal leeg en schoongemaakt worden.

In de afgelopen maanden hebben alle betrokkenen en verantwoordelijken zich de vraag gesteld hoe dit near-accident in het voorjaar van 2007 heeft kunnen gebeuren. Immers, sedert 1 januari 2006 was het verplicht om voorraadtanks voor medicinale gassen te voorzien van kleurcodes. Daarmee is spraakverwarring te voorkomen, zoals in dit geval het feit dat een chauffeur niet snapt dat zuurstof oxygen betekent.

Eenzelfde incident op de afdeling intensieve zorg in Rome had in het Zuiditaliaanse Castellaneta een jaar geleden nog wel een fatale afloop. Daar stierven acht mensen omdat ze in plaats van zuurstof stikstof toegediend kregen. In het nieuwe ziekenhuis waren in de kelder de leidingen verwisseld.

Om nog nauwkeuriger te kunnen monitoren wat er gebeurt in de leidingen naar OK, SEH en de andere betrokken afdelingen, wil het ziekenhuis in overleg met de leverancier binnenkort een 'on-line zuurstof meetcel' aanbrengen.

De zuurstof uit de tank gaat naar de operatiekamers, de intensive care en de afdeling spoedeisende hulp. Als de fout niet was ontdekt, was het leed niet te overzien geweest, zegt de voorzitter van de raad van bestuur van het Sint Elisabeth Ziekenhuis.

De Franse leverancier heeft maatregelen genomen om herhaling te voorkomen.

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.