Ziekenhuis Bernhoven was slordig met ingebruikneming wasmachines endoscopen

Ziekenhuis Bernhoven (Oss, Veghel) is in juli en augustus vorig jaar slordig geweest met de ingebruikneming van nieuwe wasmachines (endoscopen desinfectoren). De ingebruikneming had moeten worden uitgesteld omdat het testen van de machines nog niet was afgerond en de werkinstructies nog niet waren opgesteld of aangepast. Daarnaast ontvingen met name de endoscopieassistenten geen goede training. Door een apparaat eerst goed te testen kunnen de risico’s in kaart worden gebracht. Dit gebeurde in het ziekenhuis niet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) concludeert in het vandaag gepubliceerde rapport dat het ziekenhuis niet beschikte over een geborgd kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van endoscopen. Het incident was vermijdbaar geweest.

Het incident zorgde vorig jaar voor veel onrust bij patiënten van het Ziekenhuis Bernhoven. Zo’n vijfhonderd patiënten die onderzocht werden met de scopen werden opgeroepen om zich te laten testen op onder meer HIV en Hepatitis. Niemand is besmet geraakt.

Omdat het personeel dacht dat de wasmachine bij een losgeschoten slang een alarmsignaal zou geven – wat in werkelijkheid niet zo was – ging men er van uit dat het wel goed zat en werd achteraf niet gecontroleerd of alles nog wel in orde was. Het ziekenhuis had onder meer voorafgaand aan de ingebruikneming moeten testen of het apparaat wel de veronderstelde alarmeringsfunctie had.

Maar ook de fabrikant (Steris) en wederverkoper (Sanamij) van de apparatuur bleven in gebreke, zo concludeert de IGZ. De fabrikant leverde geen wettelijk verplichte Nederlandse gebruiksaanwijzing bij de apparatuur. De wederverkoper voldeed niet aan deze wettelijke eis door bij aflevering eveneens na te laten voor een duidelijke Nederlandse gebruiksaanwijzing te zorgen.

Bij de implementatie van de nieuwe desinfectoren werd de deskundig expert van het ziekenhuis nauwelijks geraadpleegd. Opmerkelijk genoeg verving het ziekenhuis, zonder overleg en op eigen gezag, een slangetje in het apparaat. Toen er iets niet goed leek te gaan met het apparaat werd de dienst Hygiëne & Infectiepreventie van het ziekenhuis te laat ingeschakeld.

Inmiddels is er in het Ziekenhuis Bernhoven een nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur aangetreden. De nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur heeft te kennen gegeven aan de maatregelen gehoor te geven. De IGZ heeft er alle vertrouwen het Ziekenhuis Bernhoven de vereiste maatregelen zal uitvoeren.

Zo zal het ziekenhuis zorgen dat het kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van scopen steeds ‘up to date’ en verantwoord is. Er zullen voldoende werkinstructies worden gegeven en er zal volledig gebruik worden gemaakt van de technisch expert bij ingebruikname van scopenreinigers.

Voor de fabrikant geldt dat een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing moet worden meegeleverd. Daarin moet staan dat na afloop van het proces gecontroleerd moet worden of alle koppelingen nog wel vastzitten. De wederverkoper moet er goed op letten dat er ook daadwerkelijk een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing wordt bijgeleverd.

Vorige maand publiceerde de IGZ het onderzoek ‘Naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006’. In dat rapport uit de IGZ haar zorgen om het onderhoud en de kwaliteitsborging van medische apparatuur in Nederlandse ziekenhuizen. De inspectie kondigde aan een landelijk onderzoek in te stellen bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en het aantoonbaar functioneren van een sluitend kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische apparatuur die daarbij gebruikt wordt. Het ontbreken van een degelijk kwaliteitssysteem in het Ziekenhuis Bernhoven toont het belang van dit landelijk onderzoek eens te meer aan.

Kijk hier voor het rapport Bernhoven Sanamij Steris

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.