Coilen of clippen? Behandelen van aneurysma’s binnen de schedel

'Clippen of coilen? Behandelen van aneurysma's binnen de schedel' aan. Het is, op verzoek van de vaste commissie Medical Technology Assessment (MTA) van de Gezondheidsraad, voorbereid door onderzoekers van de Plexus Medical Group te Amsterdam, en na bespreking in de commissie bewerkt door het secretariaat van de Gezond- heidsraad en getoetst in de Beraadsgroep Geneeskunde. In het kader van zijn opdracht om nieuwe medische technieken en ontwikkelingen te sig- naleren en daarover te adviseren aan de betrokken bewindspersoon, heeft de Gezondheidsraad zich in dit rapport gebogen over de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de behandeling van patiënten met intracraniële aneurysma's. Voor deze patiënten is de endovasculaire coiling- behandeling in toenemende mate een alternatief geworden voor de bestaande operatieve ingreep waarbij `clips' op het aneurysma worden geplaatst om bloeding te voorkomen. Door middel van literatuurverkenning zijn de relatieve voor- en nadelen van beide methoden in kaart gebracht, en vervolgens hebben de onderzoekers de huidige toepassing in ons land onder de loep genomen. Een belangrijke bevinding is dat er sprake is van een positieve samenhang tus- sen volume en kwaliteit: ziekenhuizen waar een groter aantal patiënten coiling ondergaan, hebben gemiddeld betere uitkomsten. Voor patiënten die, gelet op hun aandoening en fysieke toestand in aanmerking komen voor coiling, kan deze ingreep als behandeling van eerste keus gelden. Zij zouden geen clippingoperatie meer moeten ondergaan. Mede op grond van deze gegevens worden enkele aanbevelingen gedaan die er op gericht zijn de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg voor aneurysmapatiënten te verhogen.

Coilen of clippen?

Behandelen van aneurysma's binnen de schedel

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2008/12, Den Haag, 31 juli 2008

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege- ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 22 Gezondheids- wet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van ­ op persoonlijke titel benoemde ­ Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke adviesorganen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment. INAHTA

U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Coilen of clippen? Behandelen van aneurysma's binnen de schedel. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/12. Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Coiling or clipping? Treatment of intracranial aneurysms. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no. 2008/12.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-721-8

Inhoud

Samenvatting 9
Executive summary 13

1 Inleiding 17

1.1 Een nieuwe praktijk 17

1.2 Vraagstelling en werkwijze 18

1.3 Opzet van het signalement 19

2 Medische achtergronden bij intracraniële aneurysma's 21
2.1 Wat is een aneurysma? 21

2.2 Prevalentie, incidentie en mortaliteit 23
2.3 Behandeling van aneurysma's: clippen of coilen 25
3 Veiligheid en effectiviteit van coiling en clipping 27 3.1 Veiligheid 27
3.2 Effectiviteit 28
3.3 Behandelingsresultaten in Nederland 33
Inhoud 7

4 Volume, expertise en ervaring 35
4.1 Literatuuronderzoek 35
4.2 Inventarisatie: aantallen behandelingen in Nederland 38 4.3 Inventarisatie in het veld 40

5 Infrastructuur 45
5.1 Samenwerking tussen disciplines 45
5.2 Benodigde voorzieningen voor diagnostiek en interventie 46 5.3 Knelpunten in de logistiek 46
5.4 Traject van acute en electieve behandeling in ziekenhuis 47
6 Kosten van coiling 49
6.1 Literatuuronderzoek 49
6.2 Inventarisatie in het veld 51
6.3 Kosteneffectiviteit van coiling tegenover clipping 52
7 Conclusies en aanbevelingen 53
7.1 Hoe veilig en effectief is behandelen met coilen en clippen? 53 7.2 Wat is de samenhang tussen expertise, ervaring en volume enerzijds en de uitkomsten van clippen en coilen anderzijds? 54 7.3 Welke infrastructuur is nodig voor een goed behandelresultaat? 54 7.4 Welke kosten zijn verbonden aan clippen en coilen? 55 7.5 Welke mogelijkheden zijn er om kwaliteit en doelmatigheid te waarborgen? 55
Literatuur 59
Bijlagen 63
A De commissie 65
B Werkwijze 69

Samenvatting

Voor de behandeling van patiënten met een intracranieel aneurysma was tot voor kort operatief ingrijpen, waarbij de schedel wordt geopend en een klemmetje op de uitstulping van het bedreigde bloedvat wordt geplaatst, de meest gebruikelijke optie. Dit zogeheten `clippen' is een effectieve methode gebleken om een (her- haalde) levensbedreigende bloeding te voorkomen. Inmiddels heeft zich echter een nieuwe techniek aangediend, het `coilen', waarbij via de liesslagader een katheter tot in het aneurysma wordt opgeschoven, en een platina spiraaltje wordt ingebracht. Een groot voordeel van deze endovasculaire behandeling is dat een `open' operatie van de schedel wordt vermeden. Nog niet alle aneurysma's laten zich echter afdoende behandelen door coilen.
De introductie en toepassing van coiling hebben belangrijke gevolgen voor de zorg voor patiënten met een intracranieel aneurysma. In dit signalement zijn de behandelresultaten van zowel clippen als coilen, in termen van veiligheid en uitkomsten op zowel de korte als de langere termijn, geanalyseerd en met elkaar vergeleken.
Daaruit komt naar voren dat het coilen van aneurysma's relatief veilig is en belangrijke voordelen heeft boven een clippingoperatie. Met name bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) als gevolg van een gebarsten aneu- rysma, is het functioneel herstel na coiling beter dan na clippen. Ook kunnen recidiefbloedingen effectief worden voorkomen. Voor patiënten met een niet- geruptureerd aneurysma geeft coiling eveneens een beter resultaat dan een opera- Samenvatting 9

tie met clipping, met name bij patiënten op hoge leeftijd en in een slechte gezondheidstoestand.
Een tweetal aspecten van de behandeling van aneurysmapatiënten verdient bijzondere aandacht. Ten eerste komt voor zowel de operatie met clipping als voor de coilingprocedure uit onderzoek naar voren dat er een belangrijke (posi- tieve) samenhang bestaat tussen het aantal ingrepen en de kwaliteit van die behandeling in termen van complicaties, sterfte en uitkomst. Deze volume- kwaliteitrelatie bestaat zowel voor de individuele behandelaar als voor het zie- kenhuis als geheel. De les die hieruit getrokken moet worden is dat het sterke aanbeveling verdient om de zorg voor aneurysmapatiënten (of er nu gekozen wordt voor clipping of voor coiling) te concentreren in gespecialiseerde centra met grotere aantallen patiënten. Een tweede aspect betreft de voor coiling beno- digde expertise. Van oudsher wordt een clippingoperatie uitgevoerd door de neu- rochirurg, in nauw overleg met de neuroloog. Een coilingprocedure vereist echter de nauwe betrokkenheid van een endovasculaire specialist, en met name van een interventieneuroradioloog. Aangezien clippen en coilen in de praktijk comple- mentaire behandelingen zijn, waarbij voor de individuele aneurysmapatiënt een weloverwogen keuze moet worden gemaakt voor de meest gepaste behandeling, zal de infrastructuur voor beide ingrepen in hetzelfde centrum beschikbaar moe- ten zijn. Dit vergt de aanwezigheid van een multidisciplinair neurovasculair team.
De Gezondheidsraad vindt het belangrijk dat de betrokken beroepsgroepen er nu toe overgaan landelijke richtlijnen op te stellen voor het minimumvolume van behandelingen per behandelaar en per centrum dat vereist is om de kwaliteit van de behandeling te waarborgen en de expertise van de behandelaar te onderhou- den. Dit zal de basis moeten zijn voor afspraken over het benodigde aantal cen- tra. In ons land zijn er thans 11 ziekenhuizen, waaronder alle universitair medische centra, die zowel clippingoperaties als coilingprocedures uitvoeren. Door de introductie van coiling is er een verschuiving opgetreden in de keuze van behandeling, waardoor thans in ons land driemaal zo vaak wordt gecoild als geclipt. In de internationale literatuur bedraagt de ratio tussen clippen en coilen inmiddels 1:5. In Nederlandse ziekenhuizen blijkt dit sterk te wisselen, afhanke- lijk van de beschikbaarheid van de infrastructuur. Uit de gegevensregistratie van vooral huisartsen is gebleken dat in Nederland jaarlijks bijna 34 000 mensen voor een eerste maal worden getroffen door een beroerte. Van hen loopt vooral de groep patiënten met een subarachnoïdale bloe- ding (bloeding tussen de hersenvliezen als gevolg van een gebarsten aneurysma) de kans om spoedig te overlijden. Het betreft ongeveer 5% van alle patiënten met een beroerte. Uiteindelijk komen jaarlijks ongeveer 900 patiënten met een sub- 10 Coilen of clippen?

arachnoïdale bloeding in aanmerking voor een behandeling (coilen of clippen), die een herhaalde ­ meestal fatale ­ bloeding kan voorkomen. Dit aantal blijft naar verwachting de komende jaren constant.
Behalve over volume en infrastructuur zijn ook afspraken nodig over de opleiding en verwerving van de vereiste specifieke vaardigheid bij behandelaars om coilingingrepen verantwoord te kunnen verrichten. Ten slotte is er behoefte aan een betere registratie van de uitkomsten van coilingprocedures, om de kwali- teit en verschuivingen in de indicatiestelling beter te kunnen monitoren.

Samenvatting 11

12 Coilen of clippen?

Executive summary

Health Council of the Netherlands. Coiling or clipping? Treatment of intra- cranial aneurysms. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no. 2008/12.
Until recently the preferred treatment option for patients with intracranial aneu- rysms was a surgical repair intervention, during which the skull was opened and a clip was placed on the bulge in the threatened artery. This so called `clipping operation' has been shown effective in preventing (recurrent) life threatening ruptures and subarachnoid hemorrhage. However, in the mean time a new treat- ment modality has been introduced, the so called `coiling procedure', in which a catheter is inserted via an incision in the groin and pushed up into the aneurysm, where a platinum coil is placed in position. A big advantage of this endovascular approach is the avoidance of open surgery of the cranium. However, not yet every type of aneurysm can be effectively treated in this way. The introduction and application of coiling has had important consequences for the care of patients with intracranial aneurysms. In this report the treatment outcomes of both clipping and coiling procedures, in terms of safety and efficacy in the short as well as the long run, are analyzed and compared. This shows that coiling of intracranial aneurysms is sufficiently safe and associated with impor- tant advantages over a clipping operation. In particular patients with subarach- noid hemorrhage from a ruptured aneurysm, show better functional rehabilitation after endovascular coiling, when compared to clipping. Also recurrent bleeding is more effectively prevented. Patients with an unruptured aneurysm also show better outcomes with coiling, as compared to clipping, especially patients at an advanced age and with a poor clinical status.
Executive summary 13

Two aspects of the care for patients with cerebral aneurysms are worthy of special attention. First, a number of studies demonstrate that for both clipping and coiling procedures there is a strong positive association between the number of interventions carried out by the treating physician, and the quality of that treat- ment in terms of complications, mortality and outcome. This volume-outcome relationship exists for the individual physician as well as for the hospital as a whole. The lesson to be learned from this is that it should be strongly recom- mended that the care of patients with intracranial aneurysms (both clipping and coiling procedures) be concentrated in specialized centers with high patient vol- umes. A second aspect concerns the expertise required to perform coiling proce- dures safely. Clipping surgery is customarily performed by the neurosurgeon, in close consultation with the neurologist. A coiling procedure however, requires the collaboration of an endovascular therapist, usually an interventional neurora- diologist. Since clipping and coiling are to be regarded as complementary treat- ment modalities, and one should aim for a careful choice of the most appropriate option for each individual aneurysm patient, a centre should preferably offer both treatments. This requires the availability of a multidisciplinary and dedicated neurovascular team.
The Health Council recommends that the professional medical groups involved will now proceed to establish national guidelines for the minimum vol- ume per treating physician and per centre, needed to guarantee the quality of the treatment and maintain their expertise. This should be the basis for agreement on the number of centers needed for the future. In the Netherlands there are now 11 hospitals, including all university medical centers, where both clipping surgery and coiling procedures are performed. The introduction of coiling has caused a shift in the choice of treatment, resulting in three times more coiling than clip- ping. In the international scientific literature a ratio clipping:coiling of 1:5. is now usually found. This ratio varies rather widely among Dutch hospitals, reflecting the availability of infrastructure. Data registries kept up by general practitioners show that in the Netherlands almost 34 000 people yearly are affected by an initial acute stroke. In particular those patients with subarachnoid hemorrhage (bleeding between the cerebral membrane caused by a ruptured aneurysm) are at risk to die shortly. This con- cerns about 5% of all stroke patients. In the end about 900 patients with sub- arachnoid hemorrhages every year will be eligible for treatment (coiling or clipping), aiming to prevent ­ often fatal ­ recurrent bleeding. This number has remained constant over the past years.
Apart from volume and infrastructure, further agreement is also needed con- cerning specialist education and specific skills training enabling physicians to 14 Coilen of clippen?

perform coiling procedures in a safe manner. Finally, there is a need for improved outcome registration of coiling procedures, in order to better monitor their quality and further development in indications.

Executive summary 15

16 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 1

Inleiding

1.1 Een nieuwe praktijk
Van clippen naar coilen
Zwakke plekken in slagaderen kunnen op allerlei plaatsen in het lichaam ont- staan. Dergelijke aneurysma's brengen het gevaar met zich mee dat er een ern- stige of zelfs levensbedreigende bloeding ontstaat. Voor aneurysma's die zich binnen de schedel bevinden (intracranieel) was operatief ingrijpen lange tijd de enige optie om zo'n bloeding te voorkomen. Dat gebeurde door het zogenoemde `clippen', waarbij een klemmetje op de uitstulping van het bloedvat werd geplaatst. Daarvoor moest dan wel eerst de schedel worden opengemaakt. De laatste jaren heeft zich in de behandeling van intracraniële aneurysma's echter een verschuiving voorgedaan, naar een interventie waarmee de slagader van binnenuit wordt gerepareerd, zonder dat het nodig is de schedel open te maken. Het principe van deze ingreep is dat door middel van een in de liesslag- ader ingebracht slangetje het aneurysma van binnenuit wordt opgevuld met een ballonnetje, een platina spiraaltje (coil) of met een soort lijm. Met name het plaatsen van coils ( in het Engels aangeduid als `coiling') is steeds beter moge- lijk. Sinds een aantal jaren wordt deze techniek ook in Nederland toegepast. Belangrijk voordeel van deze endovasculaire behandeling is dat deze een `open' schedeloperatie overbodig maakt. Nadeel is dat het soms niet mogelijk is om het aneurysma met behulp van coils in één keer volledig en definitief af te Inleiding 17

sluiten, zodat een controlefoto (angiografie) en soms meerdere vervolgbehande- lingen nodig zijn. Ook zijn er aneurysma's die helemaal niet voor coiling in aan- merking komen.
Waarborgen van kwaliteit en doelmatigheid
De toepassing van coiling heeft geleid tot veranderingen in de zorg. Daarmee zijn nu twee technieken beschikbaar voor een beperkte patiëntenpopulatie. Beperkt omdat op jaarbasis er in Nederland ongeveer 900 patiënten met intracra- niële aneurysma's na een acute bloeding behandeld worden. Naar verwachting zal dat aantal de komende jaren, ondanks de vergrijzing en de toename van het aantal beroertes, vrijwel gelijk blijven. Dit is mede afhankelijk van het feit dat acute bloedingen zich vaak op relatief jonge leeftijd voordoen. Wat betekent dit? Ten eerste kunnen de kwaliteit en doelmatigheid onder druk komen te staan. Uit de literatuur weten we dat de kwaliteit samenhangt met het behandelvolume (het aantal verrichtingen van hetzelfde type dat in een instel- ling wordt gedaan) en de ervarenheid van de behandelaar. Er is een bepaalde ondergrens nodig voor gunstige behandeluitkomsten. Bij jaarlijks 900 behande- lingen die verdeeld worden over twee methoden, en uitgevoerd door professio- nals uit verschillende vakgebieden, kan dat een probleem gaan vormen. Een ander punt is of alle patiënten met een intracranieel aneursyma wel de beste behandeling krijgen, nu er een nieuwe techniek voorhanden is. Volgens sommige van de geinterviewde experts is het een probleem dat patiënten die pri- mair in aanmerking komen voor coiling nog steeds worden geclipt. Overleg hier- over in het veld heeft nog geen afdoende oplossing opgeleverd.
1.2 Vraagstelling en werkwijze
De vaste commissie Medical Technology Assessement (MTA) van de Gezond- heidsraad, belast met het signaleren van en adviseren over nieuwe medische technieken zag hierin aanleiding zich te buigen over de veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid van de coilingbehandeling, en over de kansen en bedreigingen die zich aftekenen. Mede op grond daarvan wil zij de minister van VWS ook advise- ren over de mogelijke opties voor het beleid. Daarvoor is in principe een scala van beleidsinstrumenten voorhanden, zoals concentratie van voorzieningen vol- gens de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV), maar ook (zelf)certifi- catie en het gebruik van prestatie-indicatoren. Een gefundeerde keuze daarin vraagt allereerst om een analyse van de beschikbare wetenschappelijke kennis. 18 Coilen of clippen?

Adviesvragen

In dit signalement wordt die analyse uitgevoerd, en formuleert de Gezondheids- raad de overwegingen bij de verschillende opties. Centraal staan de kwaliteit en doelmatigheid van de behandeling van intracraniële aneurysma's, en wat daar- voor nodig is. `Kwaliteit' wordt daarbij geoperationaliseerd in termen van: vei- ligheid en effectiviteit, expertise, ervaring en volume, en infrastructuur. Bij doelmatigheid gaat het om de vaste en (semi)variabele kosten. Met die criteria als leidraad worden in dit advies de volgende vragen beantwoord:
1 Hoe veilig en effectief is behandelen met coilen en clippen?
2 Wat is de samenhang tussen expertise, ervaring en volume enerzijds en de uitkomsten van coilen en clippen anderzijds?
3 Welke infrastructuur is nodig voor een goed behandelresultaat bij coilen en clippen?

4 Welke kosten zijn verbonden aan coilen en clippen?
5 Welke mogelijkheden zijn er voor het beleid om de kwaliteit en doelmatig- heid in het behandelen van intracraniële aneurysma's te waarborgen? Werkwijze
Dit signaleringsrapport is in opdracht van de Gezondheidsraad voorbereid door Plexus Medical Group te Amsterdam. Deze voorbereiding betrof met name inventariserend en exploratief onderzoek onder ziekenhuizen en behandelaars (interviews, vragenlijsten) en literatuuronderzoek. Het onderzoek had niet kun- nen worden uitgevoerd zonder de medewerking van tal van deskundigen. De raad is hen zeer erkentelijk voor hun medewerking bij het verzamelen van de gegevens.
Het secretariaat van de Gezondheidsraad heeft vervolgens de tekst van het signalement opgesteld, die getoetst is in een van de vaste colleges van deskundi- gen van de raad, de Beraadsgroep Geneeskunde. In bijlage B is een overzicht te vinden van de definities die in het rapport zijn gebruikt, en van de methoden die zijn gebruikt om gegevens te verzamelen.

1.3 Opzet van het signalement
In hoofdstuk 2 worden allereerst de medische achtergronden geschetst van intra- craniële aneurysma's. In de hoofdstukken 3, 4 en 5 komen dan de belangrijkste voorspellers voor kwaliteit aan de orde: veiligheid en effectiviteit, expertise, volume en ervaring, en infrastructuur. Hoofdstuk 6 is gewijd aan de kosten. In Inleiding 19

hoofdstuk 7 worden vervolgens de conclusies besproken, en de beleidsopties die voorliggen om de kwaliteit en doelmatigheid van de behandeling van intracra- niele aneurysma's te waarborgen.

20 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 2

Medische achtergronden bij
intracraniële aneurysma's

2.1 Wat is een aneurysma?
Een aneurysma is een gelokaliseerde of diffuse, blijvende uitstulping van de wand van de slagader als gevolg van een plaatselijk defect. De bloeddruk heeft hierop een verdere mechanische inwerking. Het aneurysma bevindt zich vrijwel altijd op de splitsing van twee arteriën, meestal aan de basis van de hersenen. Intracraniële aneurysma's kunnen in grootte variëren van klein (1-10 mm in dia- meter), naar groot (10-25 mm) tot zeer groot (> 25 mm). Tot deze laatste groep behoort slechts 5% van alle aneurysma's. De meeste aneurysma's zijn kleiner dan 10 mm.
Geruptureerd versus niet-geruptureerd
Er wordt onderscheid gemaakt tussen gebarsten (geruptureerde) en niet gebar- sten (niet-geruptureerde) aneurysma's. Een niet-geruptureerd aneurysma kan zowel symptomatisch (door massawerking) als asymptomatisch zijn (bij toeval gevonden op CT of MRI of additioneel aan een geruptureerd aneurysma). De kans op sterfte en complicaties door het barsten van een niet-geruptureerd aneu- rysma is afhankelijk van zijn grootte: aneurysma's < 7mm hebben een zeer lage kans om te barsten (ongeveer 0,05%-0,1% per jaar), voor grote aneurysma's is de ruptuurkans beduidend hoger (1,9% per jaar).1,2 Het risico is ook hoger voor symptomatische aneurysma's, voor aneurysma's met een doorsnede > 10mm of Medische achtergronden bij intracraniële aneurysma's 21

voor aneurysma's die gelokaliseerd zijn in de achterste circulatie (bloedvatstelsel dat de kleine hersenen en hersenstam van bloed voorziet).1 Risicofactoren voor het barsten van een aneurysma zijn ondermeer: een hoge bloeddruk, alcoholge- bruik, roken en cocaïnegebruik.4
Gevolgen van een ruptuur
Ruptuur van een aneurysma leidt tot een subarachnoïdale bloeding (SAB). Een SAB heeft een mortaliteitsrisico van 40 tot 50%, en 15% van deze patiënten overlijdt binnen 24 uur na de bloeding. De kans op ernstige restverschijnselen is 10 tot 20%.3 Als er geen behandeling plaatsvindt, is de kans op een recidiefbloe- ding binnen 3 weken na de eerste bloeding zo'n 30%, waarbij het risico het grootst is in de eerste uren en dagen na de eerste bloeding. Een recidiefbloeding leidt in 80-90% van de gevallen tot sterfte of ernstige beperkingen.5 Daarom is het belangrijk dat een patiënt met een geruptureerd aneurysma zo snel mogelijk wordt behandeld. In onderstaande figuur wordt dit geïllustreerd.6

Figuur 1 De frequentie van het optreden van herhaalde bloedingen bij een patiënt met een SAB in de tijd gezien. De frequentie van herhaalde bloedingen is weergegeven per tijdsinterval van twee dagen vanaf de dag van de eerste bloeding (dag 0). 22 Coilen of clippen?

Klinische classificatie van patiënten met intracraniële aneurysma's

De belangrijkste voorspellende factor voor de prognose van de behandeling van een patiënt met een subarachnoïdale bloeding is zijn klinische toestand bij bin- nenkomst in het ziekenhuis. Hiervoor is een internationale classificatie ontwik- keld: de Hunt en Hess-classificatie, die bestaat uit 6 klassen (0, I-V), ingedeeld op grond van de Glasgow Coma Scale (GCS), een schaal voor de mate waarin iemand bij bewustzijn is.7 Dit wordt bepaald aan de hand van oogreacties (E), motorische reacties (M) en verbale reacties (V): · Klasse 0: Niet-geruptureerd aneurysma;
· Klasse I: Patiënt met SAB, volledig bij bewustzijn (GCS=15), geen sympto- men of lichte hoofdpijn en/of nekstijfheid; · Klasse II: Volledig bij bewustzijn (GCS=15), gemiddelde tot zware hoofdpijn en/of nekstijfheid, eventuele neurologische uitval alleen gerelateerd aan de hersenzenuwen;
· Klasse III: Verlaagd bewustzijn (GCS 13-14) met motorische uitval; · Klasse IV: Verlaagd bewustzijn tot coma ( GCS 7-12); · Klasse V: Diep coma ( GCS 3-6).

2.2 Prevalentie, incidentie en mortaliteit
De subarachnoïdale bloeding (SAB) is een specifieke vorm van beroerte. Het optreden van SAB's is grotendeels onbekend, doordat veel patiënten daaraan in de thuissituatie acuut overlijden. We beschouwen hier eerst de verschillende vor- men van beroerte.
Een beroerte is de acute verstoring van de bloedvoorziening van de hersenen die tot neurologische verschijnselen aanleiding geeft, en die langer dan 24 uur duurt of binnen die tijdsspanne tot de dood leidt. Beroertes kunnen worden onderscheiden naar drie groepen van oorzaken:8 · Het herseninfarct is een beroerte ten gevolge van afsluiting van een slagader die een deel van de hersenen van bloed voorziet. Ongeveer 75% van de beroertes is het gevolg van een herseninfarct. · De hersenbloeding (ook wel intracerebrale bloeding genoemd) ontstaat als gevolg van een gescheurd bloedvat in de hersenen, meestal als gevolg van hoge bloeddruk (hypertensieve bloeding). Dit omvat circa 15% van alle beroertes.
· De subarachnoïdale bloeding is een bloeding in de ruimte tussen de hersen- vliezen, net onder de schedel. Dit betreft 5% van de beroertes. De subarach- Medische achtergronden bij intracraniële aneurysma's 23

noïdale bloeding wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een gebarsten aneurysma.

Prevalentie
Het totaal aantal mensen met een doorgemaakte beroerte bedroeg in 2003 circa 216 500 (13.3 beroertes per 1000 mannen en 13.4 per 1000 vrouwen). Deze schatting is gebaseerd op registratie door huisartsen, die beroertes over het alge- meen goed herkennen.9 Patiënten in een verpleeghuis zijn in deze schatting niet meegenomen. Wanneer ook de cijfers voor verpleeghuizen worden meegenomen (in totaal 12 000 personen met een doorgemaakte beroerte), resulteert dat in een jaarlijkse prevalentie van 14.1 per 1000 personen. Het optreden van beroerte neemt sterk toe met de leeftijd. Beroertes komen voornamelijk voor bij mensen vanaf 60 jaar. Subarachnoïdale bloedingen kunnen echter voorkomen op elke leeftijd, met een mediane leeftijd van 53 jaar (de helft van deze patiënten is dus jonger dan 53 jaar). Het precieze aantal SAB's is, zoals gezegd, onbekend, omdat veel patiënten daaraan in de thuissituatie acuut overlijden. Incidentie
Volgens gegevens afkomstig van huisartsen kregen in 2003 circa 33.700 mensen voor het eerst een beroerte: 15 200 mannen en 18 500 vrouwen (dat is: 1.9 beroerte per 1000 mannen en 2.3 per 1000 vrouwen). De Nederlandse Hartstich- ting schat echter dat 41 146 mensen in Nederland in 2000 een eerste beroerte hebben gehad: 19 096 mannen en 22 050 vrouwen.10 Mannen en vrouwen hebben dezelfde kans om tijdens hun leven een beroerte te krijgen.11 Mortaliteit
De sterfte na een beroerte is onveranderd hoog. In 2004 overleden 11 089 perso- nen aan een beroerte, te weten 4 341 mannen en 6 748 vrouwen (53,9 sterfgeval- len per 100 000 mannen en 82 per 100 000 vrouwen). Voor de meeste leeftijdscategorieën geldt echter dat er per 100 000 personen meer mannen dan vrouwen sterven. Dat de totale sterfte voor vrouwen toch groter is dan voor man- nen, komt doordat de sterfte sterk toeneemt met de leeftijd en doordat er meer oude vrouwen dan oude mannen zijn.
Het is van belang onderscheid te maken tussen een hersenbloeding, een sub- arachnoïdale bloeding en een herseninfarct, omdat de kans op overlijden binnen de eerste maand na een hersenbloeding of een subarachnoïdale bloeding veel 24 Coilen of clippen?

hoger is dan na een herseninfarct. Voor mannen is de kans op overlijden in de eerste maand na een subarachnoïdale bloeding 34%, na een hersenbloeding 42% en na een herseninfarct 16%. Voor vrouwen bedragen deze percentages respec- tievelijk 36, 44 en 19.12
In 2004 werden in Nederland 574 mannen en 990 vrouwen in een ziekenhuis opgenomen met een subarachnoïdale bloeding. Van hen overleden 117 mannen en 282 vrouwen (gegevens afkomstig van LMR en CBS Doodsoorzakenstatis- tiek).13 Jaarlijks komen 900 patiënten met een subarachnoïdale bloeding in aan- merking voor behandeling. Adequate en tijdige behandeling is cruciaal voor het voorkómen van een (meestal fatale) tweede bloeding.
2.3 Behandeling van aneurysma's: clippen of coilen Een geruptureerd aneurysma moet zo snel mogelijk worden behandeld om een recidiefbloeding te voorkomen. Er bestaan, zoals vermeld, verschillende manie- ren om intracraniële aneurysma's te behandelen: endovasculaire behandeling (coilen) en operatieve behandeling (clippen). De keuze voor clippen of coilen wordt zo snel mogelijk na binnenkomst in het ziekenhuis gemaakt. De indicatie voor een van beide behandelingen hangt af van de locatie van het aneurysma, de klinische toestand van de patiënt en de anatomie van het aneu- rysma. Naar schatting komt nu 80-85% van de gevallen in aanmerking voor coi- ling.
Clippen is tegenwoordig vrijwel uitsluitend nog geïndiceerd bij aneurysma's in de voorste circulatie (arteria cerebri media en arteria communicans anterior) als er vaten uit dat aneurysma ontspringen. Dit betreft ongeveer 10-15% van de behandelde aneurysma's. Beide methoden worden hieronder nader uiteengezet. Afsluiting van het aneurysma door operatieve behandeling: clippen Bij het clippen wordt het aneurysma rechtstreeks benaderd via een operatie waar- bij een luikje in het schedeldak wordt gemaakt. Vervolgens wordt een klemmetje op de nek van het aneurysma aangebracht zodat de bloedtoevoer naar de uitstul- ping is afgesloten. Het plaatsen van dat klemmetje heet met een Engelse term `clipping'. Na plaatsing van het klemmetje kan er geen bloeding van het aneu- rysma meer optreden. Mocht tijdens de operatie blijken dat het niet mogelijk is om het aneurysma af te klemmen (omdat anders belangrijke bloedvaten zouden worden afgesloten) dan kan geprobeerd worden het aneurysma in te pakken (`wrapping'). Dit houdt in dat het aneurysma wordt omwikkeld (met bijvoor- beeld stukjes katoen), waardoor zich littekenweefsel rondom het aneurysma Medische achtergronden bij intracraniële aneurysma's 25

vormt en de wand van het aneurysma dikker en sterker wordt. Daardoor neemt de kans op een recidiefbloeding af.

Endovasculaire behandeling: coilen
Coilen is een relatief nieuwe behandeling die begin 1991 werd geïntroduceerd en de laatste jaren nog volop in ontwikkeling is. Het principe van de behandeling is dat met behulp van een in de liesslagader ingebracht slangetje, het aneurysma van binnenuit wordt opgevuld met platina spiraaltjes (coils). Het plaatsen van deze coils is steeds beter mogelijk en inmiddels wordt deze techniek ook in Nederland steeds vaker toegepast. Belangrijk voordeel van de endovasculaire behandeling is dat er geen open-schedeloperatie nodig is. Een nadeel is dat het soms niet mogelijk is om het aneurysma met behulp van coils in één keer volle- dig en definitief af te sluiten, zodat eenmalige nacontrole (met behulp van angio- grafie of MRA) en soms (in 9% van de gevallen) meerdere behandelingen nodig zijn. Coilen beschermt afdoende tegen een recidiefbloeding, zowel op de korte als op de lange termijn.14 De endovasculaire behandeling vindt plaats onder vol- ledige narcose.
De coils zijn gemaakt van platina of titanium. Er bestaan verschillende soorten: · `pushable coils': deze worden met behulp van een zogeheten coil-pusher vanuit de katheter het aneurysma ingeduwd. Eenmaal geplaatst kunnen zij niet meer weggehaald worden.
· `detachable coils': deze zachte platina coils met een helix-vorm zijn aan een roestvrijstalen draad gesoldeerd. Eenmaal op zijn plaats gebracht, worden deze coils losgemaakt door middel van een energiebron (zoals een elektri- sche stroom), die de verbinding tussen de draad en de coil verbreekt. Overigens kunnen ook aneurysma's met een brede nek met goed resultaat met coiling worden behandeld. Hiervoor zijn verschillende technieken voorhanden: a) het gebruik van een tijdelijke ballon voor de nek van het aneurysma, b) het plaatsen van een stent voor de nek van het aneurysma die moet voorkomen dat de coils het moedervat afsluiten, en c) het gebruik van een omgekeerd parapluutje (TriSpan), eveneens bedoeld om de coils in het aneurysma te houden. 26 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 3

Veiligheid en effectiviteit van coiling en clipping

Coiling en clipping zijn twee technieken om aneurysma's te behandelen. In dit hoofdstuk wordt de kwaliteit van beide technieken beschouwd aan de hand van de thema's veiligheid en effectiviteit. Coilen is in veel gevallen veiliger dan clip- pen, al is coilen niet in alle gevallen mogelijk. Ook wat betreft effectiviteit heeft coiling voordelen boven clipping, al zijn er ook onderzoeken waarin geen ver- schil wordt gevonden in de effectiviteit van beide methodes.
3.1 Veiligheid
Uit de literatuur blijkt dat het coilen van intracraniële aneurysma's voldoende veilig is. Het Engelse National Institute of Health and Clinical Excellence (NHS/ NICE) stelt in zijn richtlijn dat coilen op zich veiliger is dan clippen.15 Morbidi- teit en mortaliteit kunnen optreden als het aneurysma tijdens de procedure barst, of als er trombo-embolische complicaties ontstaan door stolselvorming in de katheter of door het verkeerd plaatsen van coils. Daarnaast is er een gering risico op recidiefbloedingen.15
In een observationeel onderzoek naar 451 endovasculaire behandelingen werd in 2% van de gevallen een peri-operatieve bloeding gezien en trad bij 5% van de patiënten een herseninfarct op. In een recent onderzoek met 681 opeen- volgende patiënten met een geruptureerd aneurysma was de mortaliteit 2.6% en de morbiditeit 3.2%. Voor niet-geruptureerde aneurysma's was dit respectievelijk 1.3% en 2.6%.2,16
Veiligheid en effectiviteit van coiling en clipping 27

Complicaties die samenhangen met coilen zijn vooral perforatie van het aneurysma en trombo-embolische complicaties. In een case-study van 403 patiënten, werd perforatie van het aneurysma geconstateerd bij 3% en trombo- embolische complicaties bij 2% van hen. Migratie van de coil kwam voor bij 0,5%.15
Brilstra verrichtte een systematische review van 48 onderzoeken met in totaal 1383 patiënten.17 In 89% van de patiënten werd een afdoende afsluiting van het aneurysma van meer dan 90% gevonden. Complicaties traden op bij 13% van de patiënten, waarvan 4% permanente beperkingen. Van de patiënten was 90% na behandeling functioneel zelfstandig, 5% was zorgafhankelijk en 5% was overle- den.
In een vergelijkend onderzoek onder 62 patiënten bij wie een coiling-ingreep was gedaan, en 68 patiënten bij wie een clipping-operatie was uitgevoerd, werd in de coiling-groep in 23% van de patiënten een procedure-gerelateerde compli- catie waargenomen.18 Ernstige complicaties die resulteerden in verminderde functionele status, traden op bij 8% van de coiling-patiënten en minder ernstige complicaties bij 15% van deze patiënten. Voor de clipping-groep lagen deze cij- fers beduidend hoger, namelijk respectievelijk 46%, 25% en 19%. Ongewenste uitkomsten gedurende de initiële en eventuele vervolgopnames in de coiling- groep waren onder meer een intra- of postprocedurele ruptuur (6%), een hersen- infarct (9%) en hersenzenuwuitval (10%). In de clipping-groep waren deze cij- fers opnieuw hoger: respectievelijk 6%, 31% en 31%.
3.2 Effectiviteit
Bij de beschrijving van onderzoek naar de effectiviteit van beide behandelmetho- den maken we hier een onderscheid in de behandeling van geruptureerde en niet- geruptureerde aneurysma's. Uit een deel van het onderzoek naar de behandeling van een geruptureerd aneurysma blijkt dat coiling voordelen heeft boven clip- ping; uit een ander deel van het onderzoek blijkt dat er geen of nauwelijks ver- schil is in de effectiviteit van beide methodes. Behandeling bij een geruptureerd aneurysma
Het omvangrijkste onderzoek naar de effectiviteit van de coiling-behandeling bij een geruptureerd aneurysma is de International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT).19,20 In dit gerandomiseerd onderzoek onder 2143 patiënten die voor zowel coilen als clippen in aanmerking kwamen, kreeg de ene helft een clipping- behandeling en de andere helft een coiling-ingreep. Na één jaar was 23,7% van 28 Coilen of clippen?

de patiënten in de coiling-groep overleden of in leven met neurologische beper- kingen, tegen 30,6% van de patiënten in de clipping-groep. Dit betekent een rela- tieve risicoreductie van 22,6% en een absolute reductie van 6,9% als gevolg van de endovasculaire (coiling) behandeling.19 Zoals gezegd werden in deze studie alleen patiënten opgenomen die zowel geschikt waren voor clippen als voor coi- len. Patiënten in een slechte klinische toestand, bij wie een clipping-operatie niet kon worden uitgevoerd vanwege een hoog operatierisico, waren in dit onderzoek dus uitgesloten. Zou bij hen echter een coiling-ingreep worden verricht, dan is het complicatierisico niet verhoogd, omdat de ingreep endovasculair wordt uitge- voerd.
Dit belangrijke voordeel van coilen ten opzichte van een clipping-operatie werd in het ISAT-onderzoek dus niet onderzocht. Ook patiënten met een aneu- rysma in de achterste circulatie deden niet mee in de ISAT-trial. Voor deze groep patiënten is het operatierisico bij clippen te hoog terwijl coilen juist geen ver- hoogd risico met zich brengt. De algehele conclusie is dat iedere patiënt direct na de ruptuur van zijn aneurysma een coiling-ingreep kan ondergaan, waardoor het aantal recidiefbloedingen tot een minimum kan worden beperkt. Een meta-ana- lyse waarin naast de bovenstaande gegevens de uitkomsten van nog twee andere, kleinere gerandomiseerde onderzoeken zijn meegenomen, laat eenzelfde resul- taat zien.21
Een ander omvangrijk observationeel onderzoek onder 2 357 geclipte en 255 gecoilde patiënten toonde aan dat ongewenste bijwerkingen (gedefinieerd als: overlijden of ontslag naar een verpleeghuis of revalidatiecentrum) bij 19% van de patiënten in de clipping-groep, en bij 11% van de patiënten in de coiling- groep optraden. Het sterftecijfer was hier eveneens hoger in de clipping-groep (2% bij clippen tegen 0% bij coilen). Ook was de ligduur langer en waren de totale kosten hoger in de groep bij wie clippen van het aneurysma had plaatsge- vonden.22
Ook een onderzoek van Johnston onder 130 patiënten met een geruptureerd aneurysma (van wie 62 een coiling-behandeling en 68 een clipping-operatie ondergingen) resulteerde in een betere uitkomst bij coilen.18 Goed functioneel herstel trad op bij 87% van de gecoilde tegen 62% van de geclipte patiënten. De mortaliteitscijfers waren gelijk voor beide behandelmethoden. Naast de hiervoor aangehaalde onderzoeken, waarbij een voordeel voor de coi- ling-behandeling naar voren kwam, laten andere onderzoeken zien dat beide technieken niet veel voor elkaar onderdoen waar het de effectiviteit en veiligheid betreft. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat in deze onderzoeken de absolute indicaties voor coiling buiten beschouwing zijn gelaten. Veiligheid en effectiviteit van coiling en clipping 29

Vindlacheruvu vond in een retrospectief onderzoek onder 248 patiënten met een SAB, dat zowel het resultaat van de ingreep als de neurologische beperkin- gen als gevolg van verminderde hersendoorbloeding vergelijkbaar waren voor clippen en coilen.23
Koivisto publiceerde in 2000 de resultaten van een gerandomiseerde klini- sche trial onder 109 patiënten, van wie 52 een coiling-behandeling en 57 een clipping-behandeling ondergingen. Na een jaar werden vergelijkbare uitkomsten op de Glasgow Outcome Score gerapporteerd: 79% van de coiling-patiënten tegen 75% van de clipping-patiënten had een goed tot matig herstel; dus geen significant verschil. Er trad bij geen van hen een recidiefbloeding op. Hersenlet- sel en herseninfarcten die tijdens de ingreep waren ontstaan, werden vaker op beeldvormend (MRI) onderzoek van de hersenen gevonden in de groep die een clipping-operatie had ondergaan.24
Rabinstein rapporteerde in 2003 over een retrospectief onderzoek onder 415 patiënten die een SAB hadden gehad. Van hen waren 76 gecoiled en 339 geclipt. Er was geen statistisch verschil in uitkomst tussen de twee groepen, maar coiling werd wel geassocieerd met een lager risico op vasospasme (vaatkramp).25 Dos Santos behandelde 17 patiënten met een aneurysma met een brede nek, met een coiling-procedure waarbij gebruik gemaakt werd van stents. Er traden geen belangrijke complicaties op en 88% van de patiënten had een goede klini- sche uitkomst.26
Conclusies
Vooral op basis van de bevindingen van het ISAT-onderzoek wordt bij patiënten met een geruptureerd aneurysma het coilen op de korte termijn effectiever geacht dan clippen. Daarnaast zijn de langetermijneffecten van coilen steeds beter bekend. Late recidiefbloedingen komen vrijwel niet voor als angiografie of MR-augrografie (MRA) als controle wordt uitgevoerd, en een aanvullende behandeling tijdig geschiedt als dit noodzakelijk blijkt (in ongeveer 9% van de gevallen).14 Deze aanvullende behandelingen hebben een zeer laag risico op complicaties.27
30 Coilen of clippen?

Belangrijkste bevindingen uit de literatuur (geruptureerd aneurysma)

1 Vergeleken met clippen resulteert coilen in een betere uitkomst (op basis van 7 jaar follow-up in het ISAT onderzoek), en in een absolute reductie met 7% van het risico om te overlijden of zorgafhankelijk te worden. Patiënten in een slechte klinische conditie en patiënten met een aneu- rysma in de achterste circulatie zijn niet opgenomen in deze studie, maar ook voor deze omvangrijke groep patiënten geldt dat coilen meestal beter is dan clippen.

2 Een aantal andere onderzoeken rapporteert eveneens betere of vergelijk- bare resultaten voor coilen in vergelijking tot clippen.
3 Een probleem bij coilen is de kans op het opnieuw open gaan van het aneurysma na verloop van tijd. Deze kans op een recidiefbloeding neemt aanzienlijk af als er controle-angiografie of MRA plaatsvindt. Dit probleem speelt vrijwel niet als de behandeling door middel van clippen plaatsvindt.

4 Voor patiënten met een SAB is coilen in het algemeen te verkiezen boven clippen.
Behandeling bij een niet-geruptureerd aneurysma
In verschillende onderzoeken is gekeken naar de effectiviteit van behandeling van het niet-geruptureerde aneurysma. Over het geheel genomen gaf ook hier coilen een beter resultaat dan clippen. In de diverse onderzoeken werden de uit- komsten in termen van morbiditeit, mortaliteit, complicaties, ligduur en zieken- huiskosten onderzocht. Algemene risicofactoren voor een ongunstige uitkomst na clippen zijn: hoge leeftijd en slechte klinische toestand, een omvangrijk aneu- rysma en aneurysma's van de achterste circulatie. Dergelijke risicofactoren ble- ken niet relevant voor coiling. Hieronder worden enkele van deze onderzoeken naar de behandeling van niet-geruptureerde aneurysma's afzonderlijk besproken. In het International study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) onderzoek onder 379 patiënten met een niet-geruptureerd aneurysma die een coi- ling-behandeling hadden ondergaan, leidde de behandeling in minder dan 1% van de gevallen tot een middelmatige of ernstige handicap (gemeten na 1 jaar). De mortaliteit bedroeg 3% en de totale sterfte en morbiditeit bedroeg 10%. Voor Veiligheid en effectiviteit van coiling en clipping 31

de groep van 1917 patiënten die een clipping-operatie had ondergaan, was het percentage dat leidde tot een middelmatige of ernstige handicap even hoog (1%), de mortaliteit een fractie lager (2%) en de totale sterfte en morbiditeit iets hoger (12% tegenover 10% in de gecoilde groep).2 Zeer kleine verschillen derhalve. In een retrospectief onderzochte groep van 4060 patiënten met een niet- geruptureerd aneurysma, werden drie opties met elkaar vergeleken: geen behan- deling, coilen en clippen.10 Voor de geclipte groep waren de mortaliteits- en mor- biditeitscijfers na 1 jaar respectievelijk 13% en 10%. Hoewel zich onder de gecoilde groep veel oudere patiënten met grotere aneurysma's bevonden, waren deze cijfers voor coilen toch lager, namelijk 10 en 7%. Coilen bleek in deze stu- die dus veiliger dan clippen. Een matige tot slechte uitkomst werd gemeten bij
1% van de patiënten uit elke groep. Een slechte uitkomst bij clippen bleek gerela- teerd te zijn aan leeftijd. De uitkomst van coilen was minder gevoelig voor leef- tijd. Andere variabelen die bijdroegen aan een slechte uitkomst waren een aneurysma met een diameter >12mm of gelokaliseerd in de achterste circulatie, een voorgeschiedenis met een herseninfarct en aneurysmatische symptomen anders dan een ruptuur.
In 2004 deed Barker een retrospectief onderzoek naar niet-geruptureerde intracraniële aneurysma's. In dit onderzoek werd van 421 gecoilde en 3498 geclipte patiënten de uitkomst bij ontslag uit het ziekenhuis vergeleken. De comorbiditeit was gelijk voor beide groepen. Er werd geen significant verschil in mortaliteit tussen de groepen gevonden, maar coilen liet wel een significant voordeel zien boven clippen wanneer gekeken werd naar de frequentie van neu- rologische complicaties, de ligduur en de totale ziekenhuiskosten.28 Johnston publiceerde een retrospectief overzicht waarin coilen en clippen van niet-geruptureerde aneurysma's met elkaar vergeleken werden (het betrof gegevens over de periode 1990-1998).29 In totaal 307 patiënten kregen een coi- ling-behandeling en 1699 werden geclipt. Nog tijdens het verblijf in het zieken- huis werd het resultaat gemeten. Coilen ging gepaard met minder ongewenste effecten dan clippen (10% tegenover 25%), kende een geringere sterfte in het ziekenhuis (0,5% tegenover 3,5%), een kortere ligduur (7 vs 12 dagen) en resul- teerde in lagere kosten ($37 000 tegenover $64 000). Johnston publiceerde in 1999 ook een artikel waarin bij een groep patiënten met een niet-geruptureerd aneurysma, een behandeling (coilen of clippen) werd vergeleken met een afwachtend beleid. Uit het door hem gebruikte kosten-utili- teitsmodel blijkt dat de behandeling van een klein, asymptomatisch niet-geruptu- reerd aneurysma bij patiënten die nooit een SAB hadden doorgemaakt, hun klinische uitkomst verslechtert. Behandeling daarentegen bleek kosteneffectief 32 Coilen of clippen?

voor patiënten met een aneurysma >10mm, bij bestaan van symptomen of bij een doorgemaakte subarachnoïdale bloeding.22

Belangrijkste bevindingen uit de literatuur (niet-geruptureerd aneurysma)
1 De mortaliteits- en morbiditeitscijfers voor behandeling van een niet- geruptureerd aneurysma waren in één observationeel onderzoek voor zowel clippen als coilen vergelijkbaar. In andere onderzoeken vielen deze cijfers meer in het voordeel van de coiling behandeling uit.
2 Als risicofactoren voor een ongunstige uitkomst na clippen komen naar voren: hoge leeftijd, en uitgebreidheid en locatie van het aneurysma. Voor coilen gelden deze risicofactoren niet.
3 Coilen toont een significant voordeel boven clippen wanneer gekeken wordt naar de neurologische complicaties, de ligduur en de totale zieken- huiskosten.

4 De lange-termijn effecten (met name: het voorkómen van bloeding) van coiling bij een niet-geruptureerd aneurysma zijn nog onvoldoende bekend maar lijken niet slechter dan die van clippen. 3.3 Behandelingsresultaten in Nederland
De geïnterviewde deskundigen (zie bijlage A) hebben (voor zover beschikbaar) Nederlandse gegevens aangeleverd over de uitkomsten na behandeling aan de hand van complicatie-, morbiditeit- en mortaliteitregistraties. Een enkele instel- ling heeft hierover ook internationaal gepubliceerd.14,16,30 Helaas konden deze gegevens niet goed onderling worden vergeleken omdat er geen landelijke con- sensus bestaat over een uniforme wijze van registreren. Voor het kunnen inter- preteren van dergelijke informatie moeten noodzakelijkerwijs dezelfde definities en een uniforme systematiek worden gehanteerd. Bovendien moet bij het verge- lijken van de gegevens gecorrigeerd worden voor de zwaarte van de operatie, de gezondheidstoestand van de patiënt en zo meer. Deze informatie is nu vaak niet voorhanden.
Veiligheid en effectiviteit van coiling en clipping 33

De belangrijkste bevinding inzake de Nederlandse situatie

In de Nederlandse praktijk bestaat er geen landelijke registratie van complicaties, sterfte en morbiditeit na een coiling behandeling. Om zicht te krijgen op de kwaliteit van de behandeling is behoefte aan een uniforme landelijke registratie.

34 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 4

Volume, expertise en ervaring

Hoe vaker een behandeling wordt uitgevoerd, hoe beter de resultaten zijn. De vraag rijst dan hoeveel behandelingen er nodig zijn om kwaliteit te kunnen garanderen. Daarnaast wordt de kwaliteit van de behandeling van aneurysma's ook door andere factoren dan volume bepaald, zoals de indicatiestelling, de tech- nische vaardigheden van de professional en de samenstelling van het team. Deze onderwerpen werden onderzocht door middel van literatuuronderzoek en een inventarisatie onder Nederlandse centra/behandelaars.. Deze inventarisatie is uitgevoerd met behulp van een vragenlijst tijdens interviews met behandelaars en gesprekken met overige experts.

4.1 Literatuuronderzoek
Invloed van behandelvolume op de behandelkwaliteit In het algemeen wordt een groot aantal behandelingen per ziekenhuis en per spe- cialist geassocieerd met een lagere procedure-gerelateerde sterfte.31 Hoh en ande- ren beschreven de resultaten van een retrospectief cohortonderzoek naar 421 coiling-behandelingen bij patiënten met een niet-geruptureerd aneurysma in 81 Amerikaanse ziekenhuizen in de periode 1996-2000.32 Het gemiddelde van het jaarlijks aantal behandelingen voor een niet-geruptureerd aneurysma per zieken- huis lag op 9, en op 3 per behandelend arts. Ziekenhuizen met een relatief groot aantal behandelingen (> 23 per jaar) hadden minder ongewenste uitkomsten dan Volume, expertise en ervaring 35

ziekenhuizen met een klein aantal (<4 per jaar), wat weerspiegeld wordt in het aantal patiënten dat na ontslag uit het ziekenhuis niet direct naar huis kon (5% tegen 18%). Een groter aantal behandelingen per behandelaar had een vergelijk- baar effect (0 tegen 16% niet direct naar huis). Ook was in ziekenhuizen met een hoog volume behandelingen de sterfte lager (1% tegen 4%), de ligduur korter en waren de totale kosten lager.
Berman maakte een analyse van de behandelingsuitkomsten van 2 200 geruptureerde en 3 763 niet-geruptureerde aneurysma's tussen 1995 en 2000. In het algemeen was een groter ziekenhuisvolume (35-135 procedures/jaar) geasso- cieerd met minder ongewenste uitkomsten en een lagere mortaliteit. Wanneer specifiek naar de behandeling gekeken werd, kon een significante samenhang tussen het aantal behandelingen en de frequentie van complicaties wel aange- toond worden voor clippen, maar niet voor coilen.33 Johnston publiceerde een retrospectief overzicht waarin het coilen en clippen van niet-geruptureerde aneurysma's vergeleken werden (gegevens over 1990-1998).29 In totaal werden 307 patiënten gecoild en 1699 geclipt. Het onder- zoek toonde aan dat zowel het aantal complicaties, de ligduur als de mortaliteit gedurende het ziekenhuisverblijf afnamen naarmate het aantal coiling-procedu- res toenam. Een dergelijke relatie werd niet gevonden voor clippen. Barker toonde in een cohortonderzoek aan dat er tussen aneurysma-patiënten die in de periode 1996-2000 in de VS behandeld werden, verschil bestaat in de kwaliteit van de endovasculaire behandeling van niet-geruptureerde aneu- rysma´s. De kwaliteit van de behandeling bleek afhankelijk van het soort zieken- huis en medisch specialist. Groot-volume ziekenhuizen hadden betere uitkomsten dan ziekenhuizen waar een klein aantal patiënten met aneurysma´s werden behandeld. Ook hadden patiënten die door hoog-volume specialisten werden behandeld minder postoperatieve complicaties.28 Solomon analyseerde de toestand bij ontslag van alle patiënten die in de Staat New York tussen 1987-1993 door middel van clipping geopereerd waren voor een cerebraal aneurysma.34 De resultaten laten een relatie zien tussen het zieken- huisvolume en het sterftecijfer: hoe hoger het ziekenhuisvolume, des te lager de sterfte. In ziekenhuizen met een aantal van meer dan 30 clipping-operaties per jaar, lag de mortaliteit 43% lager dan in ziekenhuizen met een laag volume behandelingen.
Invloed van expertise op de behandelkwaliteit Onder deskundigen bestaat consensus dat een coilingprocedure uitsluitend door een ervaren neurovasculair behandelteam verantwoord kan worden uitgevoerd. 36 Coilen of clippen?

Een dergelijk team bestaat uit neurologen, neurochirurgen en interventieneurora- diologen.
Singh analyseerde de invloed van de ervaring van de specialist op het aantal procedure-gerelateerde complicaties bij 94 patiënten die door een drietal specia- listen met een coilingprocedure voor een niet-geruptureerd aneurysma werden behandeld.35 Een procedure-gerelateerde complicatie werd gedefinieerd als: een ongewenste uitkomst die leidt tot extra opnameduur. De resultaten van deze ana- lyse laten zien dat het risico op complicaties afneemt van 53% bij de eerste vijf patiënten van elke specialist, tot 10% bij de behandeling van de daarop volgende patiënten. Ook na correctie voor verstorende variabelen bleek dat bij toenemende expertise het aantal complicaties substantieel daalde. Aan deze resultaten kunnen echter geen algemene conclusies worden verbonden omdat de betrokken specia- listen bij aanvang al goed getraind waren.
Ook Berman vond een positieve samenhang tussen ervaring en uitkomst. Op ziekenhuisniveau bleek een grotere ervaring met de behandeling van cerebrale aneurysma's geassocieerd met een betere uitkomst.33 De NHS geeft ook als richt- lijn dat coilen uitsluitend moet worden uitgevoerd door gespecialiseerde teams met expertise in het behandelen van intracraniële aneurysma's. Dit sluit nauw aan bij de richtlijnen van de World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN).36 Daarin wordt gesteld dat het uitvoeren van endovas- culaire neurointerventies is voorbehouden aan medisch specialisten met een spe- cifieke vervolgopleiding na hun primaire specialisatie. In Nederland is het subspecialisme interventieneuroradiologie nog niet als zoda- nig apart erkend en geregistreerd. Op dit moment zijn de betrokken wetenschap- pelijke verenigingen bezig met het opstellen van kwaliteitseisen voor de specifieke opleiding endovasculaire neuro-interventie. Deze kwaliteitseisen zijn ook gebaseerd op de richtlijnen zoals opgesteld door de WFITN. In deze WFITN-richtlijn wordt een handreiking gedaan aangaande het beno- digde aantal centra, het minimale volume aan verrichtingen en de noodzakelijke aanwezige disciplines en infrastructuur. Deze richtlijn kan een indicatie geven voor het aantal in Nederland benodigde centra. Verder stelt de richtlijn dat een centrum moet kunnen beschikken over minimaal 2, maar bij voorkeur 4 specia- listen die getraind zijn in de interventieneuroradiologie en de endovasculaire neurochirurgie, lokaal of in een samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen. Daarnaast moeten er goede afspraken zijn met de anesthesiologen. Ook aan de opleiding van de interventieneuroradioloog zijn strikte eisen verbonden. Op dit moment is deze opleiding voorbehouden aan slechts enkele centra in Nederland Volume, expertise en ervaring 37

omdat het volume voor een opleidingsprogramma in de meeste centra te beperkt is.

4.2 Inventarisatie: aantallen behandelingen in Nederland In Nederland wordt coiling nu toegepast in alle Universitair Medische Centra (UMC's) en in een drietal STZ-ziekenhuizen* waar interventieneuroradiologie plaatsvindt.
In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van het aantal coiling- en clipping- procedures in Nederland in 2006. In de 4e kolom is de verhouding clippen ten opzichte van coilen per centrum weergegeven. Deze ratio geeft enig inzicht in het verschil in behandelbeleid tussen de centra. De gegevens laten zien dat er in ons land ongeveer driemaal zo vaak wordt gecoild als geclipt. Bij deze cijfers moet wel een voorbehoud worden gemaakt. Ondanks het verzoek aan de respon- denten om uitsluitend het aantal coiling-procedures bij SAB-patiënten aan te geven, waren er enkele ziekenhuizen die het totaal aantal coiling-behandelingen hebben doorgegeven. Voor de onderzoekers was het niet mogelijk om hiervoor te corrigeren.
Naast de thans bestaande centra hebben ook drie andere ziekenhuizen (ZH) ambities voor de nabije toekomst. Twee van hen hebben het concrete voornemen geuit binnenkort te starten met coiling-behandelingen en gaan ervan uit circa 40 à 50 behandelingen per jaar uit te voeren (zie tabel 1).

* STZ- Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen. 38 Coilen of clippen?

Tabel 1 Aantal behandelingen coilen en clippen in 2006. Centrum Aantal clippings per Aantal coilings per jaar Verhouding jaar (2006) (2006) Clippen : Coilen UMC-1 15 78 1:5 UMC-2 Niet bekend Niet bekend UMC-3 27 26 1:1 STZ-1 Niet bekend Niet bekend UMC-4 10 75 1:7,5 STZ-2 15 40 1:3 UMC-5 35 60-70 1:2 UMC-6 38 31 1:1 STZ-3 30-40 158 1:5 UMC-7 43 60 1:1,5 UMC-8 5 40 1:8 Totaal 215 578 1:2,6 ZH-1 < 5 0 (wens > 50 per jaar) ZH-2 < 6 0 (wens > 40 per jaar) ZH-3 0 0 (geen informatie) Deze tabel laat zien dat de Nederlandse gegevens op grond van de vragenlijsten niet overeenkomen met de aantallen zoals die worden gevonden in de internatio- nale literatuur (zie hoofdstuk 3). In deze literatuur wordt een verhouding clippen: coiling van 1:5 gevonden. In bovenstaande tabel zien we voor ons land een ver- houding van gemiddeld 1:2,6. Een verklaring hiervoor kan zijn dat in Nederland het behandelbeleid gewoonlijk in multidisciplinair overleg wordt vastgesteld. In andere landen is dat niet altijd het geval waardoor soms andere keuzen worden gemaakt. Verder valt op te merken dat de investeringen voor interventieneurora- diologie in Nederland nog achter lopen. Op termijn valt daarom ook in ons land een verhouding 1:5 te verwachten.
In aanvulling op de bovenstaande enquête zijn gegevens van de fabrikant van coilingmateriaal verkregen over het totaal aantal coiling-procedures (periode 2000-2006) in Nederland, bij zowel patiënten met een geruptureerd als niet- geruptureerd aneurysma (zie figuur 2). In 2000 werden totaal 190 coiling-behan- delingen uitgevoerd. In 2006 waren dat er 610. Dit betekent in zes jaar tijd een verdrievoudiging van het aantal ingrepen. Gezien het totaal aantal SAB patiënten dat jaarlijks in aanmerking komt voor een coiling- of een clippingbehandeling (ongeveer 900 patiënten per jaar) is de verwachting dat het gebruik van coiling in de toekomst nog in beperkte mate zal toenemen. Wel is te verwachten dat ook patiënten met een niet-geruptureerd aneurysma in aanmerking zullen komen voor een coillingprocedure. Dit aantal is nu niet aan te geven. Volume, expertise en ervaring 39

Figuur 2 Verspreiding van endovasculaire coil embolisatie in Nederland (2000-2006).

4.3 Inventarisatie in het veld
Invloed van behandelvolume op de behandelkwaliteit Aan de respondenten (zie bijlage A) is hun mening gevraagd over het noodzake- lijke minimumvolume voor het verantwoord uitvoeren van coiling-ingrepen. De respondenten gaven nogal uiteenlopende antwoorden op deze vraag (zie tabel 2). Het gemiddelde uit deze antwoorden lag bij 40-50 coiling behandelingen per behandelaar per jaar.
Aan de respondenten is daarnaast gevraagd in hoeverre coiling-behandelingen in Nederland geconcentreerd zouden moeten worden op grond van kwaliteits- en doelmatigheidsoverwegingen. Acht respondenten spraken zich positief uit over concentratie (waarbij men er van uitging dat dit in het eigen centrum kon blijven plaatsvinden). Het antwoord op de vraag in hoeveel centra coiling geconcen- treerd moet worden varieert van 2 tot 8 centra (zie tabel 3).

40 Coilen of clippen?

Tabel 2 Mening respondenten op minimaal benodigd volume. Centrum Minimaal benodigd volume
UMC-1 25-30 ingrepen per jaar
UMC-2 onbekend
UMC-3 15-20 ingrepen per jaar per behandelaar, zowel voor coilen als clippen STZ-1 onbekend
UMC-4 Expertise wordt bepaald door ervaring met het uitvoeren van neurointerventies STZ-2 50 ingrepen (coilen en clippen samen) per jaar UMC- 5 Huidig aantal voor coilen volstaat (60-70) UMC-6 Hoe meer hoe beter, ca. 50 per jaar STZ-3 Bij 24 uur / 7 dagen dienstverlening: 400 coiling-ingrepen voor 3 behandelaars per jaar
UMC-7 Vanwege rol bij landelijke werkgroep geen mening UMC-8 Voor coilen 40 à 50 ingrepen per jaar. Voor clippen 15 à 20 per jaar Tabel 3 Mening respondenten over de noodzaak van wel of niet concentreren. Centrum Wel of niet concentreren van coiling/clip- Indien ja, aantal centra pen in Nederland
UMC-1 Ja 5 centra, in verband met opleiden nieuwe behandelaars (coiling en clipping) UMC-2 onbekend
UMC-3 Ja Alle academische centra (mits regio groot genoeg), >4 centra i.v.m. benodigde infra- structuur STZ-1 onbekend
UMC-4 Ja In alle centra voor neurointerventies STZ-2 Ja, net als neurochirurgie in het algemeen In alle neurochirurgische centra STZ-3 Ja, vanwege logistiek en expertise 2 centra UMC-5 Ja, voor clippen ivm logistiek en expertiseConcentratie nodig voor clippen, maar niet voor coilen UMC-6 Ja 6-8 centra UMC-7 Geen mening Geen mening UMC-8 Ja, centralisatie is noodzakelijk. Dit met In Nederland zullen per jaar nog circa 125 name om de afnemende expertise van aneurysmata geclipt worden. Bij een wen- clippen te compenseren. Dit kan door het selijk minimaal volume van 20 per cen- onderbrengen van deze behandeling in trum zou er behoefte zijn aan 6 centra een kleiner aantal centra.
Volume, expertise en ervaring 41

Invloed van expertise op de behandelkwaliteit

Bij het bevragen van het onderwerp expertise, stonden drie thema's centraal: de vraag wie bij de ingrepen hoofdbehandelaar is, de noodzaak van neurochirurgi- sche backup en de organisatie van kwaliteit in termen van opleiding (zie tabel 4). Hoofdbehandelaar: bij het clippen is deze bij 9 respondenten de neurochirurg . Bij 4 van hen is bij coiling eveneens de neurochirurg de hoofdbehandelaar, bij 4 andere respondenten is dat de neuroloog en bij 1 respondent de neuroradioloog. De neuroradioloog wordt in vrijwel alle gevallen wel geconsulteerd. Neurochirurgische back-up: wordt door nagenoeg alle respondenten noodza- keljk geacht. Twee respondenten hebben dit nader gespecificeerd. Met name voor de klinische opname geldt, dat deze moet plaats vinden in een neurochirur- gisch centrum en wel op een neurochirurgisch of neurologisch bed. Voor het vaststellen van het behandelbeleid is in alle gevallen neurochirurgische back-up nodig. Bij ongeveer 5% van de procedures is neurochirurgische back-up nodig in verband met complicaties, in 30% van de procedures voor het plaatsen van een ventrikeldrain en in ongeveer 5% van de procedures voor het bieden van onder- steuning bij een hersenbloeding.
Opleiding: voor de opleiding tot interventieneuroradioloog bestaan momenteel geen afzonderlijke registratie en specifieke criteria waaraan beoefenaars moeten voldoen ontbreken. De Nederlandse Vereniging van Radiologie is doende om hierin meer structuur aan te brengen. Daarvoor maakt men gebruik van de Euro- pese richtlijn van de Union Européenne des Médecins Spécialistes/Section of Neurosurgery en van de World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology.
Bij het onverkort implementeren van de richtlijnen is nog wel een aantal proble- men te verwachten. Zoals bijvoorbeeld het ontbreken van een wettelijk kader voor andere specialisten, met name neurochirurgen of neurologen, dat regelt dat zij pas na een extra jaar van specialisatie in deze techniek endovasculaire behan- delingen mogen verrichten. Het multidisciplinaire karakter van het aandachtsge- bied zal daarom op de een of andere manier gewaarborgd moeten worden. 42 Coilen of clippen?

Tabel 4 Hoofdbehandelaar per centrum voor coilen en clippen. Centrum Hoofdbehandelaar coiling Hoofdbehandelaar clippen UMC-1 Neuroloog Neurochirurg UMC-2 Geen gegevens Geen gegevens UMC-3 Neuroloog Neurochirurg STZ-1 Geen gegevens Geen gegevens STZ-2 Neuroloog Neuroloog UMC-4 Zaalarts (neurochirurg i.o.) Zaalarts (neurochirurg in opleiding) UMC-5 Neurochirurg Neurochirurg UMC-6 Neurochirurg Neurochirurg UMC-7 Neuroloog Neurochirurg STZ-3 Neuroradioloog Neurochirurg UMC-8 Neurochirurg Neurochirurg Belangrijkste bevindingen uit de interviewronde
Kwaliteitsbepalende factoren
De kwaliteit van de coilingbehandeling wordt door verschillende factoren bepaald, zoals: het moment en de wijze van indicatiestellen, de technische vaardigheden van de interventieradioloog en de samenstelling van het team. In alle gevallen is bij de toepassing van coiling een neurochirurgische back-up noodzakelijk. Relatie tussen volume en uitkomsten
Uit de literatuur komt een sterk verband naar voren tussen het volume en de uitkomst van de behandeling. Er is geen duidelijk cut-off volume. De meningen over het vereiste volume variëren van 15 tot 120 coiling-procedures per jaar. Aantal coiling- en clippingprocedures in Nederland In Nederland wordt op jaarbasis ongeveer 250 keer geclipt en ruim 600 maal gecoild. De verhouding tussen deze ingrepen varieert per centrum, maar is gemiddeld 1:2,6. In de literatuur vindt men een verhouding clippen:coilen van 1:5. Noodzaak van concentratie
In het algemeen zijn respondenten van mening dat zowel coiling als clipping in Nederland geconcentreerd zouden moeten worden. De meningen over het aantal benodigde centra lopen sterk uiteen: minimaal 2 en maximaal 8 neurochirurgische centra.
Opleiding
Voor het verrichten van neurovasculaire interventies moet de specialist bij voorkeur een aanvullende opleiding hebben gevolgd. Op dit moment ontbreekt hiervoor nog de landelijke erkenning.
Volume, expertise en ervaring 43

44 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 5

Infrastructuur

In dit hoofdstuk staat de vraag centraal welke infrastructuur noodzakelijk is voor een goed behandelresultaat bij coilen en clippen. Om daarachter te komen is aan negen behandelaars en experts gevraagd naar de huidige en de wenselijke situa- tie. De voorkeur gaat uit naar de vorming van een aantal landelijke neurovascu- laire centra waar neurochirurgen, neurologen en interventieneuroradiologen in teamverband samenwerken. Randvoorwaarde is dat patiënten met een SAB bin- nen 24 uur worden behandeld. Dit heeft consequenties voor de beschikbaarheid van intensive-care en medium-care bedden en de aanwezigheid van een anesthe- sioloog.

5.1 Samenwerking tussen disciplines
Alle negen respondenten geven aan dat een coiling-behandeling wordt uitge- voerd in nauwe afstemming tussen de neurochirurg, neuroloog, radioloog en de anesthesist. Vier van hen noemen ook nog de noodzakelijke afstemming met de IC-artsen. Drie respondenten noemen verder de klinisch-neurofysioloog, en twee van hen ook de revalidatiearts. Eén respondent noemt aanvullend de afstemming met de spoedeisende hulp. De samenwerking tussen de verschillende disciplines is in vier centra geregeld via schriftelijke en mondelinge afspraken. In vijf andere wordt volstaan met mondelinge en structurele overlegvormen. Infrastructuur 45

5.2 Benodigde voorzieningen voor diagnostiek en interventie

Optimale diagnostische beeldvorming is bij behandeling van patiënten met een aneurysma van cruciaal belang zowel voor de keuze van de ingreep als voor de behandeling zelf. Anatomische informatie over het aneurysma kan worden ver- kregen met katheterangiografie, waarbij contrastvloeistof via een katheter in de hersenvaten wordt gespoten. Door opnames uit twee richtingen te maken worden de locatie en de grootte van het aneurysma zichtbaar. Een nieuwe ontwikkeling is de driedimensionale (3D) angiografie. Hierbij worden de opnames gemaakt tij- dens het roteren van de röntgenbuis rondom het hoofd van de patiënt. De verkre- gen beelden worden door een computer gereconstrueerd tot een driedimensionaal beeld van het aneurysma. Alternatieve technieken zijn de CT-angiografie (CTA) en MR-angiografie (MRA). Ook met CTA en MRA is het mogelijk een aneu- rysma te detecteren en basale informatie te verkrijgen over de grootte en de loca- tie ervan. De resolutie van deze beelden blijft echter ver achter bij die van katheterangiografie.
Alle respondenten achten de aanwezigheid van angiografie, computertomo- grafie, en biplane 3D-angiografieapparatuur onontbeerlijk. Vier van hen gaven aan dat daarnaast MRI/MRA en CT noodzakelijk is. Eén respondent geeft expli- ciet aan dat het gebruik van biplane (in plaats van de single plane) apparatuur een absolute voorwaarde is.
De beschikbaarheid van een neurochirurgische of neurologische verpleeg- en beademingsfaciliteit en een behandelkamer radiologie wordt door alle respon- denten noodzakelijk geacht voor een optimale uitvoering van een coiling-proce- dure.
5.3 Knelpunten in de logistiek
Zoals ook in de richtlijn van de WFITN al is verwoord, stelt de behandeling van neurovasculaire aandoeningen eisen aan de beschikbaarheid van een IC/MC afdeling en anesthesiologie. Zes respondenten hebben aangegeven dat de beperkte beschikbaarheid van de IC-faciliteiten een belemmering vormt. Even- eens werd de afwezigheid van deskundig personeel (radioloog, IC-verpleegkun- digen, anesthesioloog) als een knelpunt benoemd. Eén respondent noemde het ontbreken van diagnostische voorzieningen. Dit kan tot gevolg hebben dat patiënten voor een (acute) behandeling naar een ander ziekenhuis vervoerd moe- ten worden. Dit verdient echter vanwege de grote kans op een recidiefbloeding bij SAB-patiënten niet de voorkeur. Ook kan het voorkomen dat er bij doorver- 46 Coilen of clippen?

wijzing onvoldoende rekening wordt gehouden met de beschikbaarheid van minimaal één IC/MC bed en de mogelijkheid om de patiënt binnen 24 uur te behandelen. Ook wordt dikwijls nagelaten te informeren of het team voor neu- rointerventieradiologie wel in combinatie met de anesthesiologie beschikbaar is. Vooral in het weekend is de zorg voor de acute patiënt niet overal adequaat geor- ganiseerd. Slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen kunnen en worden er ook in het weekend coiling-procedures uitgevoerd. 5.4 Traject van acute en electieve behandeling in ziekenhuis In het onderstaande stroomdiagram wordt het ideale traject geschetst voor zowel de acute als electieve patiënt na binnenkomst in het ziekenhuis (zie figuur 3). Hierbij is er vanuit gegaan dat bij opname en diagnostiek de neuroloog als eerste behandelaar steeds betrokken is.

Infrastructuur 47

Wat Wie Voorwaarden

Behandelend Patiënt op SEH / afdeling/ arts uit ander ziekenhuis/ via regelt logistiek huisarts

Overleg hoofdbehandelaar/ neurochirurg/neuroradioloog Opname op de IC met intensivist, anesthesist Neuroradioloog/ Angiografie, 3D, Diagnostiek neurochirurg CT, MRi, MRA anders
nee
Neuroradioloog/ Besluit tot
Clippen? neurochirurg Getekend nee coilen? informed consent ja
ja
OK Neuroradioloog/ Behandelkamer Neurochirurg/ Verslaglegging radiologie Anesthesist Intensivist, IC/MC of hoofdbehandelaar terugverwijzing zkhs
Verpleegafdeling/ Hoofdbehandelaar revalidatie
Naar huis / nazorg op Hoofdbehandelaar neurointerventie poli
Figuur 3 Stroomschema aneurysmabehandeling. 48 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 6

Kosten van coiling

Om een analyse te maken van de kosten van coiling en clipping worden drie soorten gegevens in kaart gebracht: vaste kosten, semivariabele kosten en volle- dig variabele kosten. In het algemeen lijkt coilen niet duurder te zijn dan clippen.
6.1 Literatuuronderzoek
Over de vaste en semivariabele kosten is uit de literatuur weinig bekend. Daaren- tegen zijn er wel gegevens beschikbaar over de volledig variabele kosten. Binnen deze categorie vallen de volgende kostenposten: · aantal verpleegdagen na coiling;
· aantal opnames;
· gebruik van coilingmaterialen;
· gebruik van specifieke diagnostische apparatuur. In de literatuur vindt men vergelijkende analyses van de variabele kosten van coilen en clippen. In het algemeen lijkt coilen niet duurder te zijn dan clip- pen.28,37-39 Een aantal analyses toonde aan dat de ziekenhuiskosten bij coilen lager kunnen zijn dan bij clippen. Zo vergeleek Barker in een retrospectief cohorton- derzoek bij Amerikaanse patiënten met een niet-geruptureerd intracranieel aneu- rysma de kosten bij 421 coiling en 3 498 clipping-procedures (over de periode 1996-2000). De kosten voor coilen waren 40% lager dan voor clippen.28 Kosten van coiling 49

Enkele meer gedetailleerde artikelen geven aan dat de materiaalkosten bij coilen op zich hoger zijn, maar dat deze worden gecompenseerd door een kortere ligduur. Bairstow toonde dit aan door in het ISAT-onderzoek de kosten van aneu- rysmabehandeling in een subgroep van 22 patiënten (10 behandeld met coiling, en 12 met clippen) onderling te vergelijken.37 Javadpour vergeleek eveneens de behandelingskosten bij een subgroep van patiënten in het ISAT-onderzoek (30 coilings en 32 clippings verricht in het eigen ziekenhuis).38 De procedurekosten kwamen uit op 8 500 voor clippen en 9 150 voor coilen. De ligduur na clip- pen was gemiddeld 20 dagen ( 9 810) en na coilen gemiddeld 13 dagen ( 7 190). Daarmee was clippen in totaal duurder dan coilen ( 18 310 versus 16 340).
In 2006 werd een Nederlands onderzoek gepubliceerd, waarin de gemiddelde kosten voor behandeling bij een niet-geruptureerd aneurysma geschat werden op 10 370 voor coilen en op 8 865 voor clippen.40 De procedurekosten voor clip- pen bedroegen 2 750 en voor coilen 7 050. De kosten van verblijf in het zie- kenhuis waren weliswaar hoger voor clippen ( 4 880 voor een gemiddelde ligduur van 11 dagen tegen 1 240 voor een gemiddeld verblijf van 3 dagen na coilen), maar wogen niet op tegen de veel hogere materiaalkosten voor coilen. Hierdoor is coilen in Nederland dus duurder dan clippen. Een uitsplitsing van kosten wordt gegeven in onderstaande tabel 6. Tabel 6 Kosten van clippen versus coilen.
Kosten kostensoort Clippen (euro's) Coilen (euro's) Vóór opname Niet gespecificeerd 910 770 Tijdens opname
Verpleegafdeling 2.740 1.050 MC 620 130 IC 1.270 0 Overig 250 60 Subtotaal 4.880 1.240 Procedure
Staf 380 410 Overhead 1.680 1.340 Materiaal 690 5.300 Subtotaal 2.750 7.050 Na opname Niet gespecificeerd 340 1.310 Totaal 8.870 10.370 50 Coilen of clippen?

6.2 Inventarisatie in het veld

De respondenten (zie bijlage A) konden geen betrouwbare getallen aanleveren voor de vaste en semivariabele kosten. Ook landelijke registraties boden hier geen uitkomst, ook al omdat er nog geen apart tarief voor coiling bestaat, ondanks het feit dat coiling inmiddels de behandeling van eerste keus is. Enkele respondenten konden wel gegevens aanleveren over de variabele kosten. Kostprijs coiling
Eén van de respondenten kon inzicht verschaffen in de opbouw van de kostprijs voor de behandeling van zowel niet-geruptureerde als geruptureerde aneu- rysma's. De volgende kostenposten kunnen daarbij worden onderscheiden: · diagnostiek (verpleegkundige, angiogram, MRI, CT), · behandeling (verpleegdagen, IC dagen, angiogram, radiologisch laborant, materiële kosten, anesthesie-assistent), · nazorg (controle-angiogram, verpleegkundige, doktersassistente), · medicijnkosten en overhead.
Op deze wijze gecalculeerd komt de kostprijs voor een coiling ter behandeling van een niet-geruptureerd aneurysma uit op 16 000. De kostprijs voor een geruptureerd aneurysma ligt hoger, namelijk op ruim 23 000. Dit verschil wordt met name veroorzaakt door het grotere aantal verpleeg- en IC-dagen. Twee andere respondenten leverden gemiddelde cijfers ten behoeve van een kostprijsberekening over de afgelopen drie jaar. Bij de een laten de cijfers een totale verpleegduur zien van 26,5 dag, waarvan 8,7 dagen IC, 4,5 dag MC en 13,3 dagen standaard verpleegafdeling. De ander gaf aan dat de totale verpleeg- duur 6,5 dagen bedroeg, waarvan 0,7 dagen IC, 0,5 dagen MC en 5,3 dagen ver- pleegafdeling. De totale kosten voor verpleging kwamen daarmee op 3 400. De gemiddelde overige kosten bedroegen 21 550 waarvan 5 000 voor het coi- lingmateriaal. In dit ziekenhuis kostte een coilingbehandeling dus gemiddeld 24 950,-.
Ligduur
Vijf respondenten konden gegevens verstrekken over de gemiddelde ligduur. Drie van hen deden dit op basis van een schatting, de andere twee op basis van Kosten van coiling 51

actuele cijfers. De ligduur varieerde van 14 tot 21 dagen voor zowel het coilen als het clippen van acute patiënten. Voor electieve patiënten varieerde de ligduur van 2 dagen tot een maand voor zowel coilen als clippen. De kortere ligduur van electieve patiënten laat zich goed verklaren doordat deze patiënten na behande- ling vaak snel naar het eigen ziekenhuis worden terugverwezen. Uit de gegevens van één van de respondenten kon worden opgemaakt dat de ligduur bij coilen gemiddeld drie dagen korter was dan bij clippen. Assortiment coilingmateriaal
Meerdere respondenten hebben aangegeven dat voor de optimale behandeling van een aneurysma verschillende typen coilingdraad nodig zijn. Een dergelijke coilingdraad kost al snel 700 per stuk. De aanschaf van een voldoende breed assortiment betekent dus een flinke investering voor het ziekenhuis. Vanuit het perspectief van economy of scale lijkt de toepassing van coiling in een groot aan- tal ziekenhuizen dan ook niet de aangewezen weg in verband met bestaande res- tricties ten aanzien van de materiaalbudgetten binnen de instellingen. 6.3 Kosteneffectiviteit van coiling tegenover clipping Een kernvraag ten aanzien van de kosteneffectiviteit van coiling is, of de financiële voordelen van een kortere IC-verpleegduur en eerder ontslag uit het ziekenhuis opwegen tegen de hogere kosten van deze procedure (coilingmateri- aal en controle-angiogram).41,42 De uitkomsten van het ISAT- onderzoek wijzen wel in die richting, maar laten tevens zien dat op de langere termijn (1-2 jaar) de totale kosten, inclusief de follow-up, van coiling en clipping niet significant ver- schillen.38 Daarbij moet echter wel worden aangetekend dat in de economische evaluatie van coiling tot nu toe belangrijke maatschappelijke aspecten als de terugkeer naar betaalde arbeid en extra zorgkosten voor de `overlevers', niet systematisch zijn onderzocht.43 Een recente analyse van de uitkomsten van de ISAT-studie laat zien dat het klinische voordeel van coiling boven clippen (min- der sterfte, minder restcomplicaties) gedurende tenminste 7 jaar behouden blijft, wat een gunstige kosteneffectiviteitsratio (lagere kosten per gewonnen QALY) wel aannemelijk maakt.44
52 Coilen of clippen?

Hoofdstuk 7

Conclusies en aanbevelingen

In het begin van dit signalement zijn vijf adviesvragen gesteld die betrekking hebben op de veiligheid en effectiviteit, de gewenste infrastructuur, de kosten en de borging van doelmatigheid en kwaliteit in de toekomst. In de voorgaande hoofdstukken zijn deze vragen achtereenvolgens behandeld. De antwoorden op die vragen worden hieronder nog eens samengevat.
7.1 Hoe veilig en effectief is behandelen met coilen en clippen? Jaarlijks komen in Nederland circa 900 patiënten met een subarachnoïdale bloe- ding op basis van een geruptureerd aneursyma in aanmerking voor behandeling. Dat aantal zal de komende jaren niet ingrijpend veranderen. De behandeling is in de afgelopen jaren verschoven van de operatieve behandeling van intracraniële aneurysma's (clippen) naar de endovasculaire behandeling (plaatsing van coils). Coiling heeft inmiddels, afgaande op de internationale wetenschappelijke litera- tuur, een positie als behandeling van eerste keuze verworven, en dat geldt inmid- dels ook in de meeste Nederlandse centra. Het is bovendien te verwachten dat in de komende jaren ook sommige patiënten met een niet-geruptureerd aneursyma in aanmerking komen voor een coilingbehandeling. Het totaal aantal coilingpro- cedures zal daardoor toenemen, maar dat aantal kan nu niet worden aangegeven. Uit de literatuur blijkt dat het coilen van intracraniële aneurysma's voldoende veilig is. Literatuuronderzoek wijst ook uit dat coilen, in vergelijking met clip- pen, resulteert in een betere langetermijnuitkomst en het risico om te overlijden Conclusies en aanbevelingen 53

of zorgafhankelijk te worden aanzienlijk vermindert. Ook bij patiënten met een niet-geruptureerd aneurysma resulteert coiling in een kleinere kans op sterfte en morbiditeit. Een nadeel bij coilen is wel de kans (9%) op hernieuwde opening van het aneurysma na verloop van tijd. Dit probleem speelt nagenoeg niet bij clippen.

7.2 Wat is de samenhang tussen expertise, ervaring en volume ener- zijds en de uitkomsten van clippen en coilen anderzijds? Onderzoek laat zien dat bij zowel coiling als clipping sprake is van een duide- lijke leercurve: ziekenhuizen waar een groot aantal patiënten wordt behandeld, hebben gemiddeld betere uitkomsten dan ziekenhuizen waar minder ingrepen worden verricht. Deze samenhang tussen volume en kwaliteit geldt ook voor de individuele behandelaar.
De vraag wat precies de kritische ondergrens qua aantal is om kwaliteit te kunnen garanderen, kan op grond van deze verkenning niet beantwoord worden. Respondenten bij de inventarisatie in het veld gaven uiteenlopende antwoorden op deze vraag, variërend van 15 tot 120 coilings per behandelaar per jaar. De lite- ratuur biedt ook geen uitsluitsel over een kritische ondergrens.
7.3 Welke infrastructuur is nodig voor een goed behandelresultaat? Clipping en coiling vereist een multidisciplinair team Clipping en coiling van intracraniële aneurysma's zijn complementaire technolo- gieën. Dat betekent dat voor de individuele aneurysmapatiënt in elk centrum een weloverwogen keuze moet kunnen worden gemaakt tussen coiling of clipping. Daarom is het nodig dat alle patiënten door zowel de neurochirurg als door de endovasculaire specialist (interventieneuroradioloog) worden gezien. En aange- zien de patiënt met een beroerte of subarachnoïdale bloeding in de regel als eer- ste door de neuroloog wordt gezien, dient ook deze betrokken te worden bij de multidisciplinaire benadering. Dit is van groot belang is voor een juiste keuze van de behandeling en voor het optimaliseren van de uitkomsten ervan. Het is daarom sterk aan te bevelen dat coiling uitsluitend wordt uitgevoerd in centra die beschikken over ruime neurologische en neurochirurgische expertise en ervaring op het gebied van endovasculaire neuro-interventies. In Nederland voldoen nog niet alle van de huidige centra aan deze eis van multidisciplinair samengestelde teams; met name het aantal interventieneuroradiologen schiet tekort. 54 Coilen of clippen?

Concentratie van behandeling in centra

Uit de enquête blijkt dat alle centra van mening zijn dat concentratie van coiling- behandelingen om redenen van kwaliteit en logistiek wenselijk is. Bij het toe- komstig beleid inzake de spreiding en toepassing van deze technologie moet daarom voorop staan dat de patiëntenpopulatie in elk van de centra voldoende groot is om de behandelaars in staat te stellen de benodigde expertise op te bou- wen en te onderhouden. Voorts geven alle centra aan, dat concentratie juist ook voor clipping-ingrepen van belang is, gezien de afnemende aantallen per cen- trum.
7.4 Welke kosten zijn verbonden aan clippen en coilen? De kosten voor coilen liggen in Nederland gemiddeld circa 1 500 hoger dan die voor clippen. Dit wordt in belangrijke mate bepaald door de kosten van het coi- lingmateriaal. Overigens blijkt uit de literatuur dat in het buitenland coiling vaak juist goedkoper is dan clippen. Op de langere termijn (1-2 jaar) verschillen de kosten echter nauwelijks.
Een gunstig gevolg van een groter volume patiënten per centrum is dat dit het ziekenhuis in staat stelt om de passende infrastructuur op te bouwen, de juiste apparatuur aan te schaffen en een voldoende breed assortiment coilingmaterialen in huis te hebben (economy-of-scale effect). Systematisch onderzoek naar de kosteneffectiviteit van coiling tegenover clipping heeft nog nauwelijks plaats gehad. 7.5 Welke mogelijkheden zijn er om kwaliteit en doelmatigheid te waarborgen?
De voorgaande analyse leidt tot de conclusie dat het wenselijk is om in ons land de coiling-behandeling van patiënten met een cerebraal aneurysma te concentre- ren in een beperkt aantal centra of samenwerkingsverbanden. Onderzoek van de (internationale) praktijk laat zien dat deconcentratie van neurovasculaire inter- venties kan leiden tot versnippering van de noodzakelijke expertise en infrastruc- tuur, en resulteert in verlies van kwaliteit. Een te breed aanbod van coiling- behandeling werkt bovendien ondoelmatigheid in de hand en is kostenverho- gend. De huidige centra onderschrijven om die redenen ook het nut van concen- tratie. Een vaak genoemd knelpunt in de huidige organisatie van de zorg is de beperkte beschikbaarheid van anesthesiologen alsook van IC-bedden. Hierdoor kan nu niet altijd de optimale zorg worden geboden. Ten slotte zal ook de oplei- Conclusies en aanbevelingen 55

ding, die mede werkt als een als vorm van kwaliteitsbewaking, beter moeten worden vormgegeven.
Meer concreet komt dit neer op de volgende aanbevelingen voor het behoud en de verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg:
1 Stel richtlijnen op voor minimumvolume en infrastructuur De betrokken beroepsgroepen en de instellingen dienen richtlijnen op te stel- len voor het vereiste minimumvolume per centrum en per behandelaar, als- mede voor de noodzakelijke infrastructuur. Nader onderzoek naar de behoefte aan IC-bedden is ook nodig om de onder- en bovengrens van het benodigde aantal centra in Nederland te kunnen vaststellen.
2 Bevorder concentratie in regionale centra Clipping-operaties en coiling-behandelingen dienen, om redenen van kwali- teit, te worden geconcentreerd in regionale centra. Uitgaande van het jaarlijks te behandelen aantal patiënten en de thans geldende volumina per behande- laar/per centrum, ligt uitbreiding van het huidige aantal centra niet in de rede. Het gaat dan om neurochirurgische centra die tevens beschikken over exper- tise om coiling te verrichten. Vanwege de complementariteit tussen coilen en clippen kan het aantal centra voor clippen richtinggevend zijn voor het aantal coilingcentra in Nederland. Het aanwijzen van deze centra vraagt mogelijk een begeleidende rol van de overheid.

3 Stel kwaliteitscriteria voor beroepsuitoefening en scholing vast Belangrijk is dat de betrokken beroepsgroepen er thans toe overgaan om (minimum) kwaliteitscriteria voor het verrichten van zowel coilen als clippen vast te stellen. Dit betreft, naast het genoemde minimumvolume ook richtlij- nen voor actuele indicatiestelling. Daarnaast moeten de beroepsbeoefenaren komen tot een systeem van opleiding en zelfcertificatie specifiek voor coi- ling, alsmede tot bruikbare prestatie-indicatoren (uitkomstmaten), op grond waarvan de Inspectie voor de Gezondheidszorg de kwaliteit van centra kan monitoren. Op deze wijze kan voorkomen worden dat coiling-procedures plaatsvinden in ziekenhuizen die niet voldoen aan de beschikbaarheid van een multidisciplinair team, de benodigde infrastructuur en het vereiste volume (per instelling en per behandelaar).
4 Formuleer duidelijke eisen voor een opleidingscurriculum neurointer- venties en bevorder vastlegging van de bevoegdheidseisen De toepassing van de clipping-operatie valt onder het werkterrein van de
56 Coilen of clippen?

neurochirurg en is thans gereguleerd via artikel 2 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV), op grond van het Planningsbesluit bijzon- dere neurochirurgie. De toepassing van coiling is thans echter niet via deze wetgeving gereguleerd, aangezien endovasculaire ingrepen niet exclusief tot het werkterrein van de neurochirurg behoren. Het gevolg is dat momenteel in principe elk ziekenhuis een coilingbehandeling kan aanbieden en ook dat specifieke kwaliteitseisen nu ontbreken.
Gezien het feit dat coiling en clipping complementaire behandelingsmodali- teiten zijn voor patiënten met een cerebraal aneurysma, en ook beide worden uitgevoerd in neurochirurgische centra, zou het wellicht voor de hand liggen om ook de coilingbehandeling met behulp van het WBMV-instrument tot de neurochirurgische centra te beperken. Daartegen pleit echter dat coiling thans ook door anderen dan neurochirurgen wordt uitgevoerd (neuro-interventiera- diologen, neurologen). Bovendien wordt coiling al sinds 1991 in ons land toegepast en heeft dit ­ ook zonder overheidsbemoeienis ­ niet geleid tot een onverantwoord brede verspreiding. Dit is mede het gevolg van het beperkte en stabiele aantal van 900 aneurysma-patiënten per jaar. De in gang zijnde sterke verschuiving van clippen naar coilen maakt echter een heroverweging van het beleid wel nodig.

5 Bevorder landelijke uniforme registratie en monitoring Het ontbreekt thans aan een goede registratie van complicaties, morbiditeit en sterfte, alsook van lange termijnuitkomsten na coilingbehandelingen. Een dergelijk instrument is echter voor het monitoren en bewaken van de kwali- teit onmisbaar. Deze informatie zal moeten worden toegevoegd aan al bestaande registraties.Tevens is het wenselijk dat nieuwe ontwikkelingen inzake coiling op de voet worden gevolgd (zoals verruiming van de indicatie- stelling voor neurovasculaire interventies, bijvoorbeeld voor herseninfarc- ten).

Conclusies en aanbevelingen 57

58 Coilen of clippen?

Literatuur

1 Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van GJ. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 1998; 29(1): 251-256.
2 Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, III, Meissner I, Brown RD, Jr., Piepgras DG e.a. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362(9378): 103-110.

3 Lowenstein DH. Neurologic Disorders – Disease of the Central Nervous System. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson Jl, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th Edition ed. New York: McGraw-Hill; 2001: 2399.
4 Franke CL, Limburg M (red). Handboek Cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom;
2006.

5 van den Berg R., Rinkel GJ, Vandertop WP. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: implications of the ISAT on clipping versus coiling. Eur J Radiol 2003; 46(3): 172-177.
6 Brilstra EH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Rebleeding, secondary ischemia, and timing of operation in patients with subarachnoid hemorrhage. Neurology 2000; 55(11): 1656-1660.
7 Cavanagh SJ, Gordon VL. Grading scales used in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a critical review. J Neurosci Nurs 2002; 34(6): 288-295.
8 Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project–1981-86. 2. Incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53(1): 16-22. Literatuur 59

9 Poos MJJC, Gijsen RR. Achtergronden en details bij cijfers uit huisartsenregistraties. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM: Bilthoven;
12 december 2006.

10 Bots ML, Jager-Geurts MH, Berger-van Sijl M, Reitsma JB, van Dippel DWJ, de Bruin A. Incidentie van cerebrovasculaire aandoening in Nederland in 2000. In: Jager-Geurts MH, Peters R, van Dis SJ, Bots ML , editors. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006: 35-56.
11 Hollander M, Koudstaal PJ, Bots ML, Grobbee DE, Hofman A, Breteler MM. Incidence, risk, and case fatality of first ever stroke in the elderly population. The Rotterdam Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74(3): 317-321.

12 Bots ML, Jager-Geurts MH, Berger-van Sijl M, Reitsma JB, van Dippel DWJ, de Bruin A. Kans op overlijden na een eerste ziekenhuisopname voor een cerebrovasculaire aandoening in Nederland. In: Jager-Geurts MH, Peters R, van Dis SJ, Bots ML , editors. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006:
57-76.

13 Bots MJC, Poos MJJC. Hoe vaak komt een beroerte voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM: Bilthoven;
12 december 2006.

14 Sluzewski M, van Rooij WJ. Early rebleeding after coiling of ruptured cerebral aneurysms: incidence, morbidity, and risk factors. Am J Neuroradiol 2005; 26(7): 1739-1743.
15 NHS NICE. Coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms. 2005 London Available from: www.nice.org.uk. 2005.

16 van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN, Nijssen PC. Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysms: incidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27(7): 1498-1501.

17 Brilstra EH, Rinkel GJ, van der GY, van Rooij WJ, Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke 1999; 30(2): 470-476.
18 Johnston SC, Wilson CB, Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, McDermott MW e.a. Endovascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms: comparison of risks. Ann Neurol 2000;
48(1): 11-19.

19 Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J e.a. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360(9342): 1267-
1274.

20 Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA e.a. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005; 366(9488): 809-817.
60 Coilen of clippen?

21 Van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, Molyneux A, Clarke M. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003085. DOI: 10.1002/
14651858.CD003085.pub2.

22 Johnston SC, Gress DR, Kahn JG. Which unruptured cerebral aneurysms should be treated? A cost- utility analysis. Neurology 1999; 52(9): 1806-1815.
23 Vindlacheruvu RR, Crossman JE, Dervin JE, Kane PJ. The impact of interventional neuroradiology on service in a neurosurgical unit. Br J Neurosurg 2003; 17(2): 155-159.
24 Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study. Stroke 2000; 31(10): 2369-2377.

25 Rabinstein AA, Pichelmann MA, Friedman JA, Piepgras DG, Nichols DA, McIver JI e.a. Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a comparison between surgical repair and endovascular coil occlusion. J Neurosurg 2003; 98(2):
319-325.

26 Dos Santos Souza MP, Agid R, Willinsky RA, Cusimano M, Montanera W, Wallace MC e.a. Microstent-assisted coiling for wide-necked intracranial aneurysms. Can J Neurol Sci 2005; 32(1):
71-81.

27 Slob MJ, Sluzewski M, van Rooij WJ, Roks G, Rinkel GJ. Additional coiling of previously coiled cerebral aneurysms: clinical and angiographic results. Am J Neuroradiol 2004; 25(8): 1373-1376.
28 Barker FG, min-Hanjani S, Butler WE, Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC e.a. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000. Neurosurgery 2004; 54(1): 18-28.
29 Johnston SC, Zhao S, Dudley RA, Berman MF, Gress DR. Treatment of unruptured cerebral aneurysms in California. Stroke 2001; 32(3): 597-605.
30 van Rooij WJ, Sluzewski M. Procedural morbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms. Am J Neuroradiol 2006; 27(8): 1678-1680.
31 Birkmeijer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lee Lucas F. Surgeon volume and operative mortality in the United States. New Engl J Med 2003; 349: 2117-2127.
32 Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC, Carter BS, Barker FG. In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. Am J Neuroradiol 2003; 24(7): 1409-1420.
33 Berman MF, Solomon RA, Mayer SA, Johnston SC, Yung PP. Impact of hospital-related factors on outcome after treatment of cerebral aneurysms. Stroke 2003; 34(9): 2200-2207.
34 Solomon RA, Mayer SA, Tarmey JJ. Relationship between the volume of craniotomies for cerebral aneurysm performed at New York state hospitals and in-hospital mortality. Stroke 1996; 27(1): 13-17.
35 Singh V, Gress DR, Higashida RT, Dowd CF, Halbach VV, Johnston SC. The learning curve for coil embolization of unruptured intracranial aneurysms. Am J Neuroradiol 2002; 23(5): 768-771. Literatuur 61

36 Picard L, Negoro K, ter Brugge KG, Mawad M, Lasjaunias P, Vinuela F e.a. 1998 World Federation of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology: Guidelines for Fellowship Training Programmes in Interventional Neuroradiology. Interventional Neuroradiology 1998; 4: 195-197.
37 Bairstow P, Dodgson A, Linto J, Khangure M. Comparison of cost and outcome of endovascular and neurosurgical procedures in the treatment of ruptured intracranial aneurysms. Australas Radiol 2002;
46(3): 249-251.

38 Javadpour M, Jain H, Wallace MC, Willinsky RA, ter Brugge KG, Tymianski M. Analysis of cost related to clinical and angiographic outcomes of aneurysm patients enrolled in the international subarachnoid aneurysm trial in a North American setting. Neurosurgery 2005; 56(5): 886-894.
39 Niskanen M, Koivisto T, Ronkainen A, Rinne J, Ruokonen E. Resource use after subarachnoid hemorrhage: comparison between endovascular and surgical treatment. Neurosurgery 2004; 54(5):
1081-1086.

40 Halkes PH, Wermer MJ, Rinkel GJ, Buskens E. Direct costs of surgical clipping and endovascular coiling of unruptured intracranial aneurysms. Cerebrovasc Dis 2006; 22(1): 40-45.
41 Ontario Health Technology Advisory Committee. Coil embolization for intracranial aneurysms. Health Technology Scientific Literature Review, OHTAC 2006. (www.health.gov.on.ca)
42 Kallmes DF, Kallmes MH, Cloft HJ, Dion JE. Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates: a cost-effectiveness exploration. Am J Neuroradiology 1998;
19: 167-76.

43 Wolstenholme J, Rivero-Arias O, Gray, A. Treatment pathways, resource use, and costs of endovascular coiling versus surgical clipping after a SAH. Stroke 2008; 39: 111-119.
44 English J. Update on the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) and the Clip versusCoil Controversy. Science Editorials and Reviews, American Academy of Neurology. 2008.

62 Coilen of clippen?

A De commissie

B Werkwijze

Bijlagen

63

64 Coilen of clippen?

Bijlage A

De commissie

· prof. dr. J.A. Knottnerus
voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter · prof. dr. G.H. Blijham
hoogleraar interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht · prof. dr. P.M.M. Bossuyt
hoogleraar klinische epidemiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. H.R. Büller
hoogleraar vasculaire geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. J. Dekker
hoogleraar paramedische zorg, VU Medisch Centrum, Amsterdam · prof. dr. J. Kievit
hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum · prof. dr. F.F.H. Rutten
hoogleraar gezondheidseconomie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam · dr. A. Boer
raad van bestuur, College voor Zorgverzekeringen, Diemen, adviseur · dr. G.L. Engel
Nederlandse Federatie van UMC's (NFU), Utrecht, adviseur De commissie 65

· dr. G.H.M. ten Velden
Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
· drs. M.A. Bos
Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Geraadpleegde deskundigen
· prof. dr. D.A. Bosch, emeritus hoogleraar neurochirurge, AMC Amsterdam · dr. B.A. Coert, neurochirurg, AMC Amsterdam · mevr. drs. H.Z. Flach, neuroradioloog, Erasmus MC Rotterdam · drs. H. Tanghe, neuroradioloog, Erasmus MC Rotterdam · drs. P.A. Brouwer, neuroradioloog, LUMC Leiden · drs. W.F. Tan, neurochirurg, MCA Alkmaar
· dr. M. Lenders, neurochirurg, MST Enschede · dr. G. Lycklama, neuroradioloog, MCH Haaglanden Den Haag · dr. T. Overtoom, neuroradioloog, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein · drs. G. Beute, neurochirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg · prof. dr. W.J. van Rooij, hoogleraar neurovasculaire interventieradiologie, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg
· dr. R.J.M. Groen, neurochirurg, UMC Groningen · dr. J. de Vries, neurochirurg, UMC St. Radboud Nijmegen · dr. A. van der Zwan, neurochirurg, UMC Utrecht · prof. dr. G.J.E. Rinkel, hoogleraar neurologie, UMC Utrecht · dr. R. van den Berg, neuroradioloog, VU Amsterdam · B. Stens, Sales Manager Neurovascular & Neuromodulation Boston Scientific
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun- nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond- heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com- missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle- den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
66 Coilen of clippen?

het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur- schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn.

De commissie 67

68 Coilen of clippen?

Bijlage B

Werkwijze

B.1 Operationalisering begrippen kwaliteit en kosten De redenen om de behandeling van patiënten met intracraniële aneurysma's te concentreren worden sterk bepaald door argumenten inzake kwaliteit en doelma- tigheid.
Kwaliteit
Naar analogie van de omschrijving van het begrip `kwaliteit', zoals gebruikt in de planningsbesluiten uitgaande van de regeling van art. 2 WBMV, kan kwaliteit worden geoperationaliseerd in termen van: · effectiviteit
· expertise, ervaring en volume
· infrastructuur.
Onder effectiviteit wordt hier verstaan: het doeltreffend behandelen van de juiste patiënt met de juiste, veilige methode. Onder expertise, ervaring en volume wordt verstaan: de aanwezigheid van des- kundige professionals, het aantal patiënten dat jaarlijks door de behandelaars in de betreffende instelling wordt gezien, en het aantal patiënten dat nodig is om de benodigde vakkundigheid op een hoog peil te houden. Werkwijze 69

Onder infrastructuur wordt hier verstaan:
· de aanwezigheid van essentiële diagnostische voorzieningen · de aanwezigheid van adequate operatie-, verpleeg- en beademingsfaciliteiten · een afdeling voor bijzondere neurochirurgie of samenwerking met een ander neurochirurgisch centrum
· afspraken over ketenmanagement (huisarts, ambulance, ziekenhuis; hierbij wordt voorbijgegaan aan het feit dat deze patiënten vaak via neurologen uit algemene ziekenhuizen worden verwezen). Doelmatigheid
Doelmatigheid wordt bepaald door diverse kostenfactoren: · vaste kosten
· semi-variabele kosten
· volledig variabele kosten.
Bij de kostenfactoren kan onderscheid worden gemaakt tussen: de kosten die volledig aan de coiling behandeling worden toegerekend (dat zijn de kosten die uitsluitend voor coiling worden gemaakt); en: de kosten die niet volledig aan de coiling behandeling worden toegerekend (dat zijn: kosten die gedeeld worden met andere functies).
· Vaste kosten zijn kosten die op korte termijn niet variëren met de productie, zoals bijvoorbeeld kapitaalkosten of salariskosten van personeel in vaste dienst.
Semi-variabele kosten hebben betrekking op: het aantal bedden en het aantal spe- cialistenplaatsen.
· Volledig variabele kosten omvatten: het aantal verpleegdagen na coiling; het aantal opnames; het gebruik van coiling-materialen; en de aanschaf en het gebruik van specifieke diagnostische apparatuur. B.2 Wijze van gegevensverzameling
Voor het in kaart brengen van de bovengenoemde parameters is gebruik gemaakt van twee typen onderzoeksmethoden, te weten literatuuronderzoek en inventari- satie in het veld. De inventarisatie in het veld is uitgevoerd met behulp van een vragenlijst tijdens interviews met behandelaars en gesprekken met overige experts.

70 Coilen of clippen?

Literatuuronderzoek

Bij het literatuuronderzoek is de volgende zoekstrategie gevolgd. Gebruik is gemaakt van de Cochrane Library, PubMed en het internet. In de Cochrane Library is gezocht in de Cochrane Reviews op de termen `coiling' en `aneurysm' in de titel, in de samenvatting of in de sleutelwoorden. Dit leverde één bruikbaar review op.1 In PubMed is gezocht op `subarachnoid aneurysm' of `intracranial aneurysm' in de hele tekst, en op `coiling' of `endovascular emboli(s/z)ation' of `endovascular intervention' en op `effectiveness, cost-effectiveness of the treat- ment for intracranial aneurysms' in de titel of het abstract, in publicaties tussen 4 december 1996 en 4 december 2006. Artikelen in een andere taal dan het Engels zijn uitgesloten.
Dataverzameling in het veld
Voor de dataverzameling in het veld zijn alle centra aangeschreven waar op dit moment coiling-behandelingen worden uitgevoerd. Dit zijn: de acht universitair medische centra (UMC's) en drie niet-academische topziekenhuizen (STZ-zie- kenhuizen). Daarnaast is ook een drietal STZ-ziekenhuizen benaderd, die hebben aangegeven in de nabije toekomst te willen starten met coiling (situatie medio
2007).
Al deze centra hebben een gestructureerde vragenlijst ontvangen. Daarin werden vragen gesteld over de volgende hoofdonderwerpen: omvang, infrastructuur, kosten/opnameduur en uitkomsten. De onderzoekers hebben voor ieder centrum de resultaten van de vragenlijst telefonisch doorgesproken met de betrokken neu- rochirurg, neuroloog of neuroradioloog. Van de 14 aangeschreven centra hebben
12 centra gereageerd. Daarnaast hebben de onderzoekers (Plexus Medical Group) aanvullende diepte-interviews gehouden met enkele experts, te weten: met neurochirurgen en neuroradiologen, met de Nederlandse Zorgautoriteit, en met de fabrikant/leverancier van coilingmaterialen (Vektis). Ook is gesproken met de leden van de landelijke werkgroepen. In bijlage A is een overzicht van de geraadpleegde personen opgenomen.
 

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.