Toezicht op medische apparatuur ontbreekt

Op het goed functioneren van medische apparatuur wordt geen toezicht gehouden. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in haar rapport over het onderzoek dat ze heeft verricht naar de brand in het Twenteborgziekenhuis in Almelo in 2006 waarbij een patient omkwam.


Direct na de brand is er onderzoek gedaan naar de oorzaak door een externe commissie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In 2007 begon de Onderzoeksraad met haar onderzoek.

De Onderzoeksraad sluit zich aan bij de stelling in het IGZ-rapport dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor ‘verantwoorde zorg’, zoals omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Tevens onderschrijft de raad de conclusies van de IGZ over de gebrekkige invulling van verantwoordelijkheden door het ziekenhuis.

De brand in de operatiekamer was ontstaan in de anesthesiependel (een apparaat voor de distributie van gassen en elektriciteit bij het onder narcose brengen van een patient). Deze pendel werd door het ziekenhuis niet als ‘medisch instrument’ beschouwd en daarom niet meegenomen in het strenge onderhoudsregime. Integendeel, de pendel werd onderhouden door de afdeling Vastgoed en Instandhouding, die onvoldoende kennis bezat over deze apparatuur.

De IGZ houdt geen direct toezicht op de veiligheid van ontwerp van medische instrumenten, en er vindt geen toezicht plaats op het onderhoud aan medische apparatuur: niet op het onderhoud door het ziekenhuis en niet op het onderhoud door derden – bijvoorbeeld de fabrikant – die in opdracht van het ziekenhuis het onderhoud verrichten. De raad constateert dat, hoewel de IGZ belast is met het toezicht op de veiligheid van patienten, zij zich concentreert op de medische veiligheid en niet op een veilig verblijf van patienten in een ziekenhuis.

De gemeente houdt toezicht op de aanwezigheid en het gebruik van gevaarlijke stoffen in gebouwen. Zij houdt geen toezicht op het gebruik daarvan in medische apparatuur omdat zij denkt dat de IGZ hierop toeziet. Quod non.

De Onderzoeksraad beveelt aan dat de minister van VWS eenduidig overheidstoezicht gaat organiseren dat zich toezicht houdt op risicovolle medische apparatuur. Ook wil de raad een principiele discussie entameren over de verantwoordelijkheid van fabrikanten van medische apparatuur ook wanneer zij het onderhoud uitvoeren, waarvoor nu – volgens de raad onterecht – alleen de ziekenhuizen verantwoordelijk worden gehouden.

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.

Recente artikelen