Centrale Medicatiefouten Registratie: 14% van de medicatiefouten door ziekenhuisapotheek

Uit onderzoek van de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) blijkt dat 14% van de medicatiefouten wordt veroorzaakt in de ziekenhuisapotheek. Van januari 2006 tot begin 2009 heeft CMR 10.263 meldingen van medicatiefouten ontvangen van ziekenhuizen. Bij iets meer dan tweederde van de meldingen waar de ziekenhuisapotheek bij is betrokken, wordt als oorzaak van de fout een gebrek in het medicatiebegeleidingssysteem genoemd.

Van de fouten bij de ziekenhuisapotheek is:

• 43% overschrijffout/overdrachtfout/logistieke fout,
• 42% afleverfout/uitzetfout.
• 10% een fout bij het voor toediening gereedmaken.

Van alle meldingen die door CMS werden geregistreerd, heeft 6% geleid tot schade voor de patient. Bij 13% van de medicatiefouten moest de patient worden gemonitord. Circa 45% van de meldingen wordt mogelijk veroorzaakt door niet-sluitende richtlijnen en 21% doordat de richtlijnen niet worden nageleefd.

De Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) is het landelijke meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA).
De CMR is onderdeel van het project Medicatieveiligheid, topprioriteit van de NVZA. Het is een gezamenlijk initiatief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de NVZA. Deelname aan de landelijke CMR houdt in dat (geanonimiseerde) medicatiegerelateerde MIP-meldingen opgetreden binnen een instelling worden doorgemeld aan de CMR.

Het doel van de CMR is instellingen te ondersteunen bij het reduceren van risico’s in het proces van voorschrijven tot en met toedienen van geneesmiddelen. Door medicatiegerelateerde (MIP)-meldingen niet alleen lokaal, maar ook landelijk te registreren worden grotere aantallen medicatie gerelateerde foutmeldingen verkregen. Door deze meldingen vervolgens op uniforme wijze te classificeren wordt een beter inzicht verkregen in de risicovolle stappen en worden trends zichtbaar in het proces van voorschrijven t/m toedienen van geneesmiddelen. Via de CMR ontstaat een beeld hoe het landelijk is gesteld met Medicatieveiligheid in ziekenhuizen/zorginstellingen.

Bron: MDweekly

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.