Op medisch voorschrift heroïne verstrekken

0
373

Vijftien jaar vallen en opstaan
Op medisch voorschrift heroïne verstrekken aan verslaafden is een gevoelig onderwerp. Decennialang hebben Nederlandse politici erover gesproken voor in 1998 het eerste wetenschappelijk onderzoek kon beginnen. Hoewel de uitkomsten ervan positief waren, duurde het tot 2010 voor heroïneverstrekking onderdeel werd van de therapie voor verslaafden die geen baat hebben bij methadon. In 1999 raakte Peter Blanken als onderzoeker betrokken bij de experimenten; op 25 februari 2011 promoveert hij op de uitkomsten ervan.

Drs. Peter Blanken moet de afgelopen tien jaar heel wat politici hebben verwenst. De psycholoog hoopte, samen met onder meer zijn promotor en AMC-hoogleraar Verslavingszorg Wim van den Brink, onderzoek te kunnen doen naar het voorschrijven van heroïne aan therapie-resistente heroïneverslaafden. Het werd een politieke lijdensweg waarvan de oprit weliswaar was genomen, maar waarin nog heel wat drempels en valkuilen verstopt bleken. Blanken: ‘Al in de jaren zeventig stelden mensen voor heroïne te verstrekken aan verslaafden. Dat werd weer actueel toen bleek dat methadon niet voor iedereen een goed alternatief was. Een proef werd in 1980 echter afgewezen door het ministerie. Pas in de jaren negentig was het klimaat weer rijp om experimenten met heroïneverstrekking voor te stellen en dat heeft de Gezondheidsraad in zijn advies van 1995 ook gedaan.’
Daarbij werd niet over één nacht ijs gegaan. Er werd een Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) opgericht die experimenten moest voorbereiden en begeleiden. Uiteindelijk konden de eerste verslaafden in juli 1998 in Amsterdam en Rotterdam terecht voor heroïne op recept en twee jaar later ook in Den Haag, Heerlen, Groningen en Utrecht. Tot december 2001 mochten 549 verslaafden zeven dagen per week maximaal drie keer per dag heroïne gebruiken onder supervisie. De drug werd door 174 kandidaten geïnjecteerd en door 375 mensen gerookt gedurende zes maanden of een jaar. De eerste resultaten werden in 2002 aan het kabinet aangeboden.

‘We hadden een behoorlijk hoge drempel gesteld om te bepalen of de heroïne-behandeling effectiever was’, zegt promotor Van den Brink en toenmalig wetenschappelijk directeur van de CCBH. ‘Ten opzichte van een controlegroep van verslaafden die methadon kregen, moest tenminste twintig procent meer patienten baat hebben bij heroïne. En “baat hebben” betekende dat ze minimaal veertig procent moesten verbeteren op één van de drie onderzochte domeinen: lichamelijk, geestelijk en sociaal functioneren. Dat laatste ging bijvoorbeeld om illegale activiteiten, inclusief prostitutie en het onderhouden van contacten met andere verslaafden. Tegelijkertijd mochten ze niet op één van de andere domeinen verslechteren of meer cocaïne en amfetaminen gaan gebruiken.’ Een kwart van de verslaafden die een methadontherapie volgde, verbeterde volgens de normen tegen ruim de helft van de mensen die heroïne kregen. De doelstelling van twintig procent was duidelijk gehaald. ‘Bovendien’, zegt Blanken, ‘bleek dat er bij heroïneverstrekking op meer domeinen verbeteringen waren dan bij methadon. Het effect was al na twee maanden te zien en werd gedurende de behandeling sterker.’
Interessant was ook dat het aanvankelijke verzet van de bevolking tegen de plekken waar proefpersonen hun heroïne konden gebruiken, in de loop der tijd omsloeg in steun. Blanken: ‘De omwonenden hadden in het geheel geen overlast en gingen de verslaafden beschouwen als “onze jongens”. Ze kenden de reguliere klanten en zagen dat deze in korte tijd enorm verbeterden, bijvoorbeeld wat hun gewicht en uiterlijke verzorging betrof. Buurtbewoners werden zelfs boos op ons als we bij onze patienten de verstrekking na een jaar stop zetten gedurende twee maanden, zoals het protocol vereiste.’ Het eindoordeel dat begin 2002 naar de Tweede Kamer ging, bevatte dan ook de aanbeveling om aan deze groep verslaafden medisch begeleide heroïneverstrekking aan te bieden als alternatief voor de reguliere zorg.

En toen viel het tweede kabinet Kok over Srebrenica en werd het onderwerp controversieel verklaard, ongeveer op de ochtend dat het voorstel in de Tweede Kamer behandeld zou worden. Toen er twee maanden later een nieuwe Kamer was en de heroïnebehandeling weer op de agenda stond, bleek de LPF van de pas vermoorde Pim Fortuyn tegen. Blanken: ‘We konden toen de verslaafden die eerder heroïne hadden gekregen geen heroïne gaan verstrekken als onderdeel van een reguliere behandeling. Daarvoor zou de drug eerst als geneesmiddel geregistreerd moeten worden en zou ook de Opiumwet gewijzigd moeten worden. Demissionair VWS-minister Els Borst stelde toen vast dat het wetenschappelijke experiment wel kon worden voortgezet, mits er geen uitbreiding zou komen. De capaciteit van driehonderd clienten in zes behandelcentra zou het maximum zijn. Bovendien moesten patienten meer worden gestimuleerd volledig met drugs te stoppen en moesten ze meer psychosociale begeleiding krijgen.’
Ondanks de onduidelijke politieke situatie konden patienten medisch voorgeschreven heroïne blijven ontvangen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Dat heeft geduurd tot eind 2009 toen de Opiumwet alsnog werd gewijzigd, nadat heroïne in 2006 al als medicijn bij therapieresistente ernstige heroïneverslaving was geregistreerd. Inmiddels was de behandeling met heroïne uitgebreid naar zeventien centra in vijftien Nederlandse steden. Blanken: ‘Wij hebben zeker nuttig wetenschappelijk onderzoek gedaan. De verslaafden zijn bijvoorbeeld voortdurend gevolgd en er is gekeken naar de verstrekking van heroïne in een situatie die minder onderzoeksmatig was, maar meer leek op de dagelijkse werkelijkheid. Het is natuurlijk de vraag of we zulk onderzoek vanuit een academische vraagstelling zouden zijn begonnen, maar het is wel zinvol geweest.’

Van de patienten die na minstens een half jaar behandeling met methadon niet verbeteren en overgaan op een behandeling met twee tot drie keer daags heroïne, volgt zeventig procent na een jaar nog steeds het programma. Veel patienten die stoppen doen dat omdat ze het niet kunnen opbrengen om zeven dagen per week heroïne te gebruiken in een speciale ruimte of omdat ze de vorm van gebruiken onprettig vinden. Blanken: ‘Je moet je voorstellen dat je drugs neemt onder supervisie. Dat is alsof je een goede fles wijn krijgt voorgezet en die moet opdrinken onder toezicht van een verpleegkundige. Dat is echt minder leuk dan met een paar vrienden thuis of in een restaurant.’
Van den Brink: ‘Na één jaar is ongeveer dertig procent van de deelnemers gestopt, na vier jaar is dat bijna zestig procent. Maar de vier op de tien patienten die doorgaan, houden het vol en doen het heel goed. Een kwart van hen is zelfs een modelburger. Ze zijn lichamelijk en geestelijk gezond, houden zich niet bezig met criminaliteit en ze gebruiken geen illegale drugs of alcohol. Terwijl ze gemiddeld 17 jaar verslaafd zijn. De patienten die het meeste baat hebben bij heroïneverstrekking zijn de mensen die minimaal één keer een detox-programma hebben gevolgd. Op het succes van de methadonbehandeling heeft dat geen invloed. Hoe dat komt, weten we nog niet.’

In 2006 startte een nieuw onderzoek naar het gebruik van andere middelen door heroïneverslaafden. Zo wordt vaak cocaïne gebruikt als stimulerend middel om het dempende effect van heroïne te compenseren. Bijna negentig procent van de heroïneverslaafden neemt ook cocaïne en dat vermindert nauwelijks tijdens de behandeling met methadon of heroïne, zelfs als de verslaafden goed op de therapie reageren. Cocaïnegebruikers stoppen wel vaker met de behandeling dan degenen die geen of weinig coke gebruiken. ‘Het is dus goed ook iets te doen aan het gebruik van deze drug’, zegt Blanken. ‘Maar er zijn nauwelijks medicijnen die het cocaïnegebruik doen afnemen. Wel bestaat er contingentiemanagement, een op leerprincipes gebaseerde methode om gewenst gedrag te belonen. Patienten die willen stoppen of hun cocaïnegebruik willen verminderen, laten drie keer per week hun urine onderzoeken op afbraakproducten van de drug. Als ze clean zijn, krijgen ze een beloning in geld, als ze hebben gebruikt, krijgen ze niets.’
Ruim tweehonderd patienten doen mee aan het onderzoek. De helft van hen ontvangt 26 weken lang een kleine vergoeding voor elk plasje dat ze doen, ongeacht of er wel of geen sporen van cocaïne inzitten. Naast deze controlegroep, krijgen de verslaafden die deelnemen aan het contingentiemanagement een tegoedbon van twee euro voor hun eerste schone plas en voor elke keer dat ze clean zijn een steeds hoger bedrag. Hoe langer ze zich van het gebruik van cocaïne hebben onthouden, hoe meer geld ze verdienen als hun volgende urinemonster schoon is, tot een maximum van zestien euro. In 26 weken kunnen ze zo maximaal ruim duizend euro verdienen. In de Verenigde Staten werkt dat systeem bij drugsverslaafden, in Nederland is het nog niet onderzocht. Van den Brink: ‘In Amerika is dit voor cocaïne gedaan tijdens een methadonprogramma. Vijftig procent stopte of verminderde het cokegebruik aanzienlijk bij een beloning van driehonderd dollar in twaalf weken. Maakte je er drieduizend dollar van, dan stopte nog eens meer dan de helft van de patienten die waren afgevallen.’

Maarten Evenblij

Bron: AMC