Thuis bevalt beter
Array
Meer dan de helft van alle zwangere vrouwen gaat voor de bevalling naar het ziekenhuis. Dat percentage blijft toenemen. Vrouwen die verwezen worden, kijken echter negatiever terug op hun bevalling. Twee interventies op het einde van de zwangerschap kunnen volgens onderzoeker Marlies Rijnders onnodige verwijzingen voorkomen: het draaien van de baby en het breken van de vliezen.
‘Zwangerschap en geboorte zijn een vrij natuurlijke aangelegenheid. Toch bevalt meer dan de helft van de vrouwen in het ziekenhuis omdat ze specialistische hulp nodig hebben.’ Dat is een merkwaardige situatie, vindt Marlies Rijnders. Door haar specifieke achtergrond was zij de aangewezen persoon om na te gaan hoe dat komt. Ze heeft namelijk ervaring als verloskundige én als onderzoeker op dit terrein. In 1999 stopte ze met haar praktijk. Na tien jaar begeleiden van zwangerschappen en bevallingen koos ze voor verdere studie en research. Dat werd epidemiologie aan de VU en onderzoek op het gebied van zwangerschap en diabetes in het AMC. Vervolgens rolde Rijnders in een baan bij TNO Behavioural & Societal Sciences, waar ze sinds 2000 senioronderzoeker verloskunde en kraamzorg is. Ze richt zich vooral op de eerstelijnszorg rond bevallen.
In juni gaat ze promoveren bij Simone Buitendijk, AMC-hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg en Joris van der Post, hoogleraar Verloskunde in het bijzonder hypertensieve zwangerschapsaandoeningen. ‘Er wordt veel onderzoek gedaan in klinieken, met hoog-risicopatienten’, zegt ze. ‘Het onderwerp waar ik me mee bezig hou – verwijzing naar het ziekenhuis – is relevant voor de grote groep van gezonde zwangere vrouwen in de eerstelijnszorg. Daar is bijna geen onderzoek naar gedaan in Nederland.’ Dat is tamelijk opmerkelijk, want ons land was lange tijd het gidsland voor de verloskundige organisatie. Het illustreert volgens Rijnders dat die reputatie meer op geloof en ideologie is gebaseerd dan op gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de eerstelijnszorg.
Tevreden terugkijken
In Nederland neemt het aantal vrouwen dat voor de bevalling naar het ziekenhuis moet, al jaren toe. Nu is het 51,4 procent. Bij eerste kinderen is dat percentage nog hoger. In slechts drie procent van de gevallen gaat het om spoedverwijzingen. ‘Het gros gaat op z’n dooie akkertje naar het ziekenhuis’, zegt Rijnders. Uit haar onderzoek blijkt dat vrouwen die verwezen worden negatiever zijn over hun bevalling. En het omgekeerde geldt eveneens: zwangeren die thuis willen bevallen en dat ook gedaan hebben, kijken het meest tevreden terug op hun ervaring.
Dat pleit dus voor de thuisbevalling, maar toch blijft het percentage verwijzingen stijgen terwijl de populatie niet zieker wordt. Nu is het wel zo dat risico’s bij zwangeren beter kunnen worden vastgesteld, legt Rijnders uit. ‘Maar als je weet dat de thuisbevalling een positieve ervaring oplevert, waarom wordt er dan bij een verhoogd-risicobevalling geen andere oplossing aangedragen dan een verwijzing naar het ziekenhuis? Er is een grote groep vrouwen met een zogenaamd medium risk. In ons denken hebben we hen allemaal geschaard bij degenen die topklinische zorg zouden moeten krijgen.’
Een van de achterliggende oorzaken van deze ontwikkeling zijn de Peristat-cijfers, het Europese overzicht uit 2008 van babysterfte vlak voor, tijdens en na de geboorte, waarbij Nederland opvallend slecht scoorde. ‘Daarna zijn er snel allerlei oplossingen gepresenteerd, terwijl we nog niet eens goed kunnen duiden waar het probleem zit. Er kan veel verbeterd worden aan het Nederlands verloskundig systeem, maar dramatisch slecht was het ook niet.’
Vliezen breken
Natuurlijk moeten de vrouwen die het nodig hebben, specialistische gynaecologische zorg krijgen, vindt Rijnders. Maar die klinische zorg moet geen automatisme worden. ‘Ik ben bang dat de keuzevrijheid van vrouwen in het gedrang komt als we alles rondom zwangerschap en geboorte tot een klinische aangelegenheid maken. De kunst is om de balans terug te vinden. Die is zoek. Ik vind dat er een te grote focus is op klinische zorg en centralisatie van de zorg in grote ziekenhuizen. Dat is misschien mijn verloskundige invalshoek.’
Op basis van wetenschappelijk onderzoek pleit Rijnders voor het vaker toepassen van twee interventies die onnodige verwijzingen kunnen voorkomen: het draaien van een baby in stuitligging – de versie – en het breken van de vliezen in de 42e week. ‘Met een stuitligging moet je naar de gynaecoloog – dat is terecht en logisch. Maar op het moment dat het kind gedraaid is, kun je die verwijzing voorkomen. Sowieso leidt een versie – mits geslaagd – tot een betere uitgangspositie om te bevallen, want een hoofdligging is altijd beter dan een stuitligging.’
Toch blijkt uit Rijnders onderzoek dat een kwart van de vrouwen bij wie het kind verkeerd om ligt, geen uitwendige versie ondergaat. ‘Onacceptabel’, schrijft de promovenda daarover in haar proefschrift. ‘Een kwart, dat is echt teveel’, licht ze toe. ‘Ik vind dat niet normaal, want het is een effectieve, veilige en acceptabele interventie. Voor een deel ondergaan vrouwen geen versie omdat ze zelf niet willen, maar ook omdat de zorgverlener het niet ziet zitten.’ Samen met het AMC onderzoekt Rijnders nu hoe meer vrouwen de uitwendige versie zouden kunnen krijgen.
De andere interventie, het breken van de vliezen thuis om de bevalling in te leiden, werd vroeger meer toegepast, maar raakte volgens de promovenda uit de mode. Naar aanleiding van een klein observationeel onderzoek door een Urker huisarts maakt de methode een revival door. ‘Als je deze interventie opnieuw introduceert, moet je wel aantonen dat ze effectief is. Dat was de belangrijkste reden om een trial te doen.’ In haar onderzoek laat Rijnders zien dat het breken van de vliezen bij een zwangerschap van bijna 42 weken inderdaad tot meer spontane bevallingen leidt. ‘En dus tot meer thuisbevallingen en meer baringen zonder medische ingrepen.’
Steunen
Het breder toepassen van de interventies die Rijnders onderzocht, leidt niet alleen tot meer thuisbevallingen, maar ook tot grotere tevredenheid bij vrouwen. Rijnders: ‘Ik ben niet de enige die dat heeft gevonden, dat resultaat komt elke keer weer terug.’ Ook verloskundigen moeten naar hun eigen rol kijken, zegt de promovenda. ‘Zij weten dat vrouwen zich sterker voelen als je bij de bevalling blijft en ze ondersteunt. Er is minder pijnbestrijding nodig, en minder interventies. Maar wat gebeurt er op het moment dat een zwangere verwezen wordt? Er is kennelijk iets aan de hand, de vrouw schiet in de stress en juist degene die ze kent en vertrouwt, gaat op dat moment weg. Vervolgens krijgt ze te maken met een nieuwe club zorgverleners. Daar zit een groot manco in ons systeem.’
Jasper Enklaar
