Een budget met regelvrijheid: waarom niet?
Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom 03 juli 2011 - 21:42
Array
In de jaren twintig van de vorige eeuw vond de economische wetenschap de budgettering uit. Dat gebeurde als reactie op het wetenschappelijk management van Taylor uit 1910, die elke uitvoerende handeling precies vooraf wilde vastleggen. In de zorg is het denken in minuten per verpleegkundige handeling een erfenis van de lopende band van Taylor. In de jaren dertig en veertig verschenen Nederlandse handboeken daarover van coryfeeen als Meij, Limperg, Van der Schroeff en Spinoza Catella. Zij definieerden een budget als een taakstellende begroting en niet als een voorcalculatie, die Taylor zo bepleitte. ‘Le budget, c’est un monsieur’, zo luidde het motto. Daarmee bedoelden de genoemde grondleggers van de Nederlandse bedrijfseconomie dat een budgethouder een ruime gedefinieerde taakstelling krijgt en een gelimiteerd geldbedrag zonder voorschriften voor de wijze van besteding. Juist in de jaren van depressie in de jaren dertig werd het werken met zo’n budget populair.
De genoemde econoom Spinoza Catella gaf zijn handboek als motto mee: ‘zoals nood leert bidden, leert depressie budgetteren’. Na de tweede wereldoorlog verdween budgetteren uit de belangstelling. Er was groei. Er was vooruitgang. Er kwam in 1960 een herdenkingsnummer van Economisch Statistische Berichten over 25 jaar budgetteren. Economie studenten in de jaren zeventig kregen geen onderwijs meer daarin. In de jaren tachtig met een economische recessie kwam de budgettering weer onder de aandacht. De grondlegger van de gezondheidseconomie prof. Lou Groot en ook Guus Schrijvers pleitten voor toepassing in de zorg. Maar dan wel voor budgetten in de oorspronkelijke betekenis: een taakstellende begroting, een bestedingslimiet en geen voorschriften voor de wijze van besteding.
Deze gedachten leidden in 1984 tot de functionele budgettering, die nog steeds geldt voor een deel van de ziekenhuiszorg, voor het A-segment. In de voorspoedige jaren negentig kwam deze FB onder vuur te liggen: de marktwerking won terrein. Op 1 november 2009 bracht de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) een triomfantelijke nota uit met de titel ‘Van Budget naar Prestatie’, met een pleidooi om de budgettering voorgoed af te schaffen. Afgelopen vrijdag, 1 juli 2011, opende Guus Schrijvers het nationale congres chronische zorg met het pleidooi de budgettering weer in te voeren gedurende de post-financiele crisis jaren. Maar dan wel met bestedingsvrijheid voor de zorgaanbieder, die werkt binnen een kostenlimiet. Aan dit congres namen 280 personen, afkomstig uit het gehele land en werkzaam voor patienten met vele verschillende aandoeningen. Ik kreeg onverwachte steun van de Engelse en Duitse sprekers, die na mij het congres toespraken. Deze twee landen experimenteren met demonstratie projecten, waarbij zorgaanbieders vrij spel krijgen binnen limieten en een gegeven taakstelling. In Engeland levert navolging van het Kaiser Permanente model grote besparingen op de ziekenhuiskosten op, aldus Chris Ham, bestuursvoorzitter van het King’s Fund Centre te Londen.
In Duitsland krijgen de zorgverzekeraars de ruimte om in overleg met zorgaanbieders de bestaande financiele regelgeving ter zijde te schuiven, mits zij aan een vooraf bepaalde taakstelling voldoen en binnen een kostenlimiet blijven. Het Kinzigstal project in Zuid Duitsland is de bekendste setting, waarbinnen men geld verschuift van ziekenhuizen naar eerstelijn en naar preventie, aldus spreker Evert Jan van Lente, die als econoom werkzaam is bij zorgverzekeraar AOK te Berlijn, met 27 miljoen verzekerden de grootste van Duitsland. Tot zover dit bericht. Ben jij werkzaam bij een zorgverzekeraar? Werk jij goed samen met de zorgaanbieders in een bepaalde regio? Willen jullie samen ook zo’n experiment met vervanging van bestaande regelgeving door een taakstelling, een kostenlimiet en vrijheid van handelen? Kom dan samen eens met mij praten. Dan werken wij die optie uit in de hoop dat deze aanslaat bij regering en parlement en tal van beleidsinstanties. Wat Engeland en Duitsland kunnen, kan Nederland ook. Mijn emailadres is [email protected].
Guus Schrijvers (getrouwd met Els Zwaan, drie kinderen) werd op 24 juni 1949 geboren in Amsterdam als zesde kind in een katholiek onderwijzersgezin. Na het gymnasium B diploma behaald te hebben(1967) ging hij in Amsterdam economie studeren. Hij studeerde cum laude af (1973) bij prof. Wim Duisenberg op de na-oorlogse conjunctuurgolven en bij prof. Joop Hattinga Verschure op zelfzorgafdelingen in ziekenhuizen. In 1980 promoveerde hij in Maastricht op het onderwerp regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg. Een stelling uit zijn proefschrift werd zijn levensmotto: wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.
Hij promoveerde bij de grondlegger van de Nederlandse gezondheidseconomie prof. Lou Groot en bij genoemde Hattinga Verschure. Van 1974 -1984 was Schrijvers lid van de Gemeenteraad van Utrecht voor de Partij van de Arbeid. Hij ‘deed’ daar portefeuilles zoals Volksgezondheid, Welzijn, Cultuur en Financiën. Op 1 juni 1987 werd Schrijvers samen met prof. Joop van Londen hoogleraar Public Health bij de Medische Faculteit Utrecht. Dat betekende voor hem een switch van macro onderwerpen zoals de inrichting van het verzekeringsstelsel naar kleinschalige projecten zoals educatie van diabetespatiënten.
Uit een interview uit 1987 komt het citaat: ‘als de faculteit mij vraagt voor deze leerstoel, wil ik wat betekenen voor de faculteit. Dan geef ik de macro-onderwerpen op.’ Samen met Van Londen richtte hij zich in 1987 op innovaties in de thuiszorg en op ketenzorg bij chronische zieken. Later zou het die activiteiten onder de vlag disease management bundelen. Tien jaar kwam de belangstelling voor ketens in de spoedzorg erbij. Zijn kennis op dit terrein bundelde hij in het boek Moderne Patiëntenzorg in Nederland, dat hij in 2002 samen met de plaatsvervangend hoofdinspecteur drs. Nico Oudendijk voor de gezondheidszorg schreef.
Vanaf het eerste begin had het bevorderen van het onderwijs in de Sociale Geneeskunde en de Volksgezondheid zijn grote aandacht. Toen Van Londen en hij begonnen was er helemaal niets op dit terrein. Schrijvers: ‘Een grote triomf ervoer ik op 2 april 1994 toen na zeven jaar trekken en duwen de eerste medische studenten bij een GGD en een Arbodienst een verplicht co-schap Sociale Geneeskunde liepen.’
In 1999 kwam een nieuw curriculum voor de medische studenten tot stand. Tropenjaren volgden tot 2006 voor hem en zijn collega dr. Gerdien de Weert om alle uitbreidingen van het sociaal geneeskundige onderwijs bij te benen. Zijn collegestof bundelde hij in 1997 en na verschillende drukken in 2002 in het boek Een kathedraal van Zorg en in de Engelse variant daarvan Health and Health Care in the Netherlands.
Per 1 juli 2007 gaan de onderzoeksactiviteiten van Schrijvers over in de Unit Innovaties in de Zorg binnen het Julius Centrum, dat hij in 1996 met collega prof. Rick Grobbee oprichtte. Zijn aandacht blijft liggen bij Disease Management en Spoedzorg. Schrijvers: ‘Ik begrijp nog steeds niet helemaal hoe die kleine structuren binnen Disease management en spoedzorg precies functioneren. Er is tegenwoordig ook veel uitwisseling met collega’s in Noord Amerika en elders in Europa. Dat verrijkt het inzicht in hoge mate. Elk land is op dit terrein een laboratorium voor een ander land..Voorlopig heb ik mijn handen vol aan de nieuwe Unit. Toch zou ik nog twee boeken willen schrijven.Het ene krijgt als titel, De gemoderniseerde kathedraal van zorg. Het tweede boek moet gaan over ondernemersschap en gelijke toegang tot de zorg. Beide zijn belangrijk maar o zo moeilijk te combineren. Hierbij zou ik de kennis van macro econoom weer kunnen gebruiken.’
Als oud hoogleraar Public Health en gezondheidseconoom bij het UMC Utrecht. geeft hij met zijn nieuwe boek ‘Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel.’ zijn visie hoe de gezondheidszorg eruit zou kunnen zien in een maatschappij met schaarste aan zorg. Het boek is bestemd voor het middenkader van zorgorganisaties. Naast schrijver van boeken en artikelen over de gezondheidszorg is Guus lid van enkele stuurgroepen en begeleidingscommissies en geef ik lezingen en workshops.
Guus Schrijvers is voor voordrachten, dagvoorzitterschappen, interviews en onderzoeksopdrachten te bereiken via [email protected] en telefonische via zijn secretaresse Annet Esser op telefoonnummer 030 250 9359.
In de jaren twintig van de vorige eeuw vond de economische wetenschap de budgettering uit. Dat gebeurde als reactie op het wetenschappelijk management van Taylor uit 1910, die elke uitvoerende handeling precies vooraf wilde vastleggen. In de zorg is het denken in minuten per verpleegkundige handeling een erfenis van de lopende band van Taylor. In de jaren dertig en veertig verschenen Nederlandse handboeken daarover van coryfeeen als Meij, Limperg, Van der Schroeff en Spinoza Catella. Zij definieerden een budget als een taakstellende begroting en niet als een voorcalculatie, die Taylor zo bepleitte. ‘Le budget, c’est un monsieur’, zo luidde het motto. Daarmee bedoelden de genoemde grondleggers van de Nederlandse bedrijfseconomie dat een budgethouder een ruime gedefinieerde taakstelling krijgt en een gelimiteerd geldbedrag zonder voorschriften voor de wijze van besteding. Juist in de jaren van depressie in de jaren dertig werd het werken met zo’n budget populair. 
Lijnrecht tegenover het budget met regelvrijheid staat het gemiddelde bedrag wat een behandeling kost. De kosten kunnen varieren afhankelijk van medische complicaties bijvoorbeeld.
Ik heb in het verleden voor een alarmcentrale gewerkt en daar ook meegewerkt aan de kosten bepaling van de hulpverlening, waaronder medische dossiers. Oorspronkelijk stond er een standaard gemeten bedrag voor een soort hulpverlening. In de praktijk bleek dat bepaalde soorten van bijstand duurder waren, gewoonweg omdat er toch vaker meer hulpverlenershandelingen verricht moesten worden dan was gedacht. In vergelijk hiermee:
Uitschieters in berekeningen van gemiddelden worden altijd vermeden, maar ik denk voor soorten bijstand waar veel vaker meer tijd en geld aan te pas komt dan was voorbepaald zou de uitloop apart berekend moeten worden ten opzichte van de standaard bepaalde uitkomsten. Zo is een zekere rek mee in te calculeren, en er komt zicht op welke hulpgebieden neigen duurder uit te pakken. Hier kan zorgefficientie misschien iets betekenen? Maar wat nu als een behandeling in aantallen duurder is dan het budget op termijn straks eigenlijk toelaat?