Werkzaamheid en effectiviteit van griepvaccinatie moet nader worden onderzocht
Array
In het laatste Geneesmiddelenbulletin staat een groot artikel over werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie.Vaccinatie tegen de jaarlijkse seizoensinfluenza wordt op grote schaal in Nederland en andere landen toegepast bij gezonde ouderen en risicopatienten. Aangenomen wordt dat vaccinatie de morbiditeit en mortaliteit van de seizoensinfluenza vermindert. Wat opvalt in de conclusie opvalt is de zin: :Vrijwel alle auteurs van de besproken systematische literatuuroverzichten en meta-analysen geven aan dat meer en grotere gerandomiseerde onderzoeken nodig zijn om de werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie bij verschillende risicogroepen vast te stellen. Deze vaststelling onderstreept de noodzaak de indicaties op de voor influenzavaccinatie beter te funderen dan de huidige die is gebaseerd op onderzoek uit de periode voor 2007″.
Dat is gebaseerd op de resultaten van meta-analysen van observationeel en gerandomiseerd onderzoek.
Observationeel onderzoek is vatbaar voor vertekening van de resultaten door bias of confounding. Conclusies gebaseerd op observationeel onderzoek konden in het verleden niet altijd worden bevestigd of werden zelfs tegengesproken door de resultaten van gerandomiseerd onderzoek.
Er zijn meerdere aanwijzingen dat het observationele onderzoek naar de werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie eveneens methodologische tekortkomingen toont die hebben geleid tot een overschatting van het effect van vaccinatie.
Voor influenzavaccinatie zou behoren te gelden dat de werkzaamheid en veiligheid moeten worden aangetoond met onderzoeken van de hoogste categorie van wetenschappelijk bewijs, namelijk het gerandomiseerde onderzoek of meta-analysen daarvan. Een groot deel van het bewijs over de werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie is afkomstig uit een lagere categorie van wetenschappelijk bewijs, waarvan de conclusies grotendeels lijken te zijn vertekend door verstorende factoren. Dat geldt overigens ook voor de meta-analysen waarin in de meeste na 2007 verschenen herziene versies andere en minder positieve conclusies worden getrokken dan die uit het begin van deze eeuw. Derhalve kan worden vastgesteld dat er geen valide bewijs is uit gerandomiseerd onderzoek of meta-analysen daarvan dat de jaarlijkse influenzavaccinatie bij ouderen en risicopatienten werkzaam en effectief is. Dat geldt ook voor de in 2007 door de Gezondheidsraad toegevoegde doelgroepen. Selectiebias (fragiele ouderen met een korte levensverwachting werden niet gevaccineerd), de keuze van de eindpunten in de onderzoeken (niet-specifieke uitkomstmaten, zoals mortaliteit ongeacht de oorzaak, in plaats van specifieke door influenza veroorzaakte mortaliteit) en de onderzoeksperioden die in de onderzoeken werden gebruikt, alsmede de invloed van industriegesponsorde onderzoeken, zijn hiervoor verantwoordelijk. Derhalve is het aangewezen om te onderzoeken wat de resultaten van influenzavaccinatie in gerandomiseerd onderzoek tonen.
De resultaten van gerandomiseerd onderzoek bij gezonde volwassenen tonen dat influenzavaccinatie slechts een matig effect heeft op het verminderen van influenzasymptomen en het verlies van werkdagen. Het is niet aangetoond dat vaccinatie een effect heeft op complicaties, zoals pneumonie, of de overdracht van influenza. Bij personen ouder dan 65 jaar konden geen conclusies worden getrokken over de werkzaamheid van influenzavaccinatie op het voorkomen van symptomen, ziekenhuisopnamen, complicaties en mortaliteit. Ook is niet aangetoond dat vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel influenza voorkomt bij bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen.
Er zijn te weinig gegevens om de effecten van vaccinatie op de preventie van coronaire hartziekten op een betrouwbare wijze vast te kunnen stellen. Bij patienten met COPD gaf vaccinatie een significante reductie van het aantal exacerbaties in vergelijking met placebo. Er was bij hen sprake van een significante toename van lokale bijwerkingen, maar de effecten waren over het algemeen licht en voorbijgaand. De onderzoeken waren te klein om een effect op mortaliteit te kunnen tonen. Over de effecten van influenzavaccinatie bij patienten met astma bronchiale blijft onzekerheid bestaan. Hetzelfde geldt voor patienten met bronchiectasieen of cystische fibrose.
Bij patienten met hematologische maligniteiten is een effect gevonden op het verminderen van infecties van de lagere luchtwegen en ziekenhuisopnamen. De effecten bij kinderen met kanker die chemotherapie ondergaan zijn niet duidelijk. Eveneens is niet duidelijk wat de effecten zijn van vaccinatie van patienten met een infectie met het humane immunodeficientievirus (HIV). Bijwerkingen van vaccinatie zijn over het algemeen gering en bestaan vooral uit lokale reacties. De afweging om in de praktijk vaccinatie toe te passen, zal bij elke risicogroep uiteraard verschillend zijn.
De besproken gerandomiseerde onderzoeken hebben eveneens beperkingen en de methodologische kwaliteit is niet altijd voldoende. Het betreft vaak onderzoeken met kleine aantallen patienten waarin soms belangrijke gegevens over de wijze van randomisatie, blindering en de vervolgduur ontbreken. Terwijl slechte methodologische kwaliteit van gerandomiseerd onderzoek in het algemeen leidt tot overschatting van de effecten van interventies, is dat bij de gerandomiseerde onderzoeken met slechte kwaliteit naar influenzavaccinatie niet het geval. Deze onderzoeken tonen namelijk nauwelijks een effect van influenzavaccinatie.
Vrijwel alle auteurs van de besproken systematische literatuuroverzichten en meta-analysen geven aan dat meer en grotere gerandomiseerde onderzoeken nodig zijn om de werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie bij verschillende risicogroepen vast te stellen. Deze vaststelling onderstreept de noodzaak de indicaties op de voor influenzavaccinatie beter te funderen dan de huidige die is gebaseerd op onderzoek uit de periode voor 2007.
Bron: GeBu getipt door Robert Mol, huisarts en emaildokter
