Omvang, duur en ernst klebsiella-uitbraak Maasstad ziekenhuis vermijdbaar

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding 02 november 2011 - 09:23
Array
De omvang, duur en ernst van de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis met de multiresistente klebsiella oxa-48 bacterie eerder dit jaar was vermijdbaar. Dat blijkt uit een eerste onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Door een gebrek aan urgentiebesef in het ziekenhuis en het uitblijven van de juiste maatregelen om de verspreiding van de bacterie tegen te gaan, heeft de uitbraak onnodig lang geduurd. Hierdoor is een grote groep patienten onnodig blootgesteld aan grote risico’s. Sinds eind september is de infectiepreventie in het ziekenhuis op orde en is er een voor patienten veilige situatie ontstaan.Uit een eerste onderzoek van de manier waarop het Maasstad ziekenhuis de uitbraak met de multiresistente klebsiella oxa-48 bacterie heeft aangepakt komt naar voren dat de duur, omvang en ernst van de uitbraak met de voor sommige patienten zeer gevaarlijke bacterie vermijdbaar was. Door niet adequaat te handelen heeft het ziekenhuis patienten langdurig blootgesteld aan grote risico’s. Ruim 4.000 mensen zijn daardoor  onnodig in contact geweest met besmette patienten, waarvan een aantal (mede) door de bacterie is overleden.Tot op het hoogste niveau was er onvoldoende urgentiebesef en werd de ernst van de uitbraak en het risico voor patienten onderschat. Veel beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis waren al langer op de hoogte van het ongebruikelijke aantal patienten met deze resistente bacterie en hebben hun verantwoordelijkheid om veilige  zorg voor hun patienten te waarborgen niet tijdig genomen of hierop aangedrongen bij het bestuur. Het destijds zittende bestuur kwam bovendien de gemaakte afspraken met de inspectie over uit te voeren maatregelen onvoldoende na.

Het Maasstad Ziekenhuis bleek ook na de melding aan de inspectie en ondanks de hulp van het RIVM en het UMCU, niet in staat zelf de maatregelen te treffen die nodig waren om de uitbraak tot staan te brengen en de infectiepreventie snel en tijdig op een acceptabel niveau te brengen. Verscherpt toezicht is een middel dat de inspectie niet lichtvaardig inzet, maar ingrijpen was in dit geval noodzakelijk om het ziekenhuis de goede maatregelen te laten treffen voor de veiligheid van patienten.

Mede door het aanstellen van een nieuwe interim-bestuurder na het instellen van het verscherpt toezicht en dankzij de onder¬steuning van het UMCU en het RIVM, kwam het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis binnen afzienbare tijd weer op een verantwoord niveau waarna het verscherpt toezicht kon worden opgeheven.
De inspectie is positief over de ingezette cultuurverandering en de wil om te verbeteren. Initiatieven hiertoe komen niet alleen van het nieuwe management, maar ook van medewerkers zelf. De inspectie blijft het ziekenhuis de komende periode nauwgezet volgen of de veranderingen blijvend zijn en het infectie¬preventiebeleid structureel geborgd is. Het onderzoek van de inspectie naar mogelijke individuele verwijtbaarheid  loopt nog en wordt naar verwachting begin 2012 afgerond.

Bron: IGZ

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.

Recente artikelen