Verklaring Inspectie voor de Gezondheidszorg over overlijden psychia..

Psychiatrisch patient Raymond is overleden onder omstandigheden die je niemand toewenst. Dit moet verschrikkelijk zijn geweest voor hemzelf en zijn familie. In deze verkaring een toelichting op de betrokkenheid van de IGZ in deze casus.

Psychiatrisch patient Raymond is overleden onder omstandigheden die je niemand toewenst. Dit moet verschrikkelijk zijn geweest voor hemzelf en zijn familie.

In deze verklaring een toelichting op de betrokkenheid van de IGZ in deze casus.

Op 23 juli 2009 vond overleg plaats tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en GGZ-instelling Dimence over de zorg voor deze zeer complexe patient. Raymond was op dat moment suïcidaal en had zichzelf meermaals ernstig weten te verwonden. Hij was hiervoor een aantal keer behandeld in het Deventer Ziekenhuis. Dimence vond dat Raymond, gezien zijn problematiek, thuishoorde in een klinisch intensieve behandelunit (een centrum voor psychiatrisch patienten die te complex zijn voor de reguliere GGZ). Dimence liet weten Raymond hiervoor te hebben aangemeld. Om te voorkomen dat Raymond zichzelf in de tussentijd weer zou verwonden, stond hij binnen de instelling onder intensief toezicht en werd hij 24 uur per dag door bewakingspersoneel met verpleegkundige achterwacht in de gaten gehouden. De inspectie oordeelde dat Dimence, binnen haar mogelijkheden, zorgvuldig handelde en sprak met de instelling af dat deze schriftelijk melding zou maken van deze complexe situatie. Dit is gebeurd.

Op 10 augustus 2009 deed Dimence een zogeheten calamiteitenmelding van het overlijden van Raymond bij de inspectie. De inspectie heeft direct alle informatie over de behandeling van deze patient opgevraagd.

 

De inspectie ontving deze informatie op 8 september. Er waren nog een aantal onduidelijkheden over met name de somatische zorg die Raymond in het Deventer Ziekenhuis ontving in de periode na 23 juli 2009. De inspectie gaf daarop beide instellingen de opdracht een extern onderzoek in te stellen. De inspectie heeft de onderzoeksopzet- en vragen vooraf beoordeeld en geaccordeerd. Op 23 maart 2010 ontving de inspectie de onderzoeksrapportage `Lichaam en Geest’.

De inspectie vond en vindt dat er goed onderzoek is gedaan en onderschrijft de conclusies en de aanbevelingen in het rapport. Nog een onderzoek, al dan niet door de inspectie, zou niets toevoegen aan de feiten zoals beschreven in het rapport `Lichaam en Geest’.

De inspectie deelt de conclusies van de externe onderzoekscommissie dat de zorg die door de betrokken medisch specialisten op met name 2 en 3 augustus is gegeven niet toereikend was. Men had zorgvuldiger alternatieven moeten onderzoeken om Raymond binnen het ziekenhuis te behandelen en verplegen of actief naar opties buiten het ziekenhuis moeten zoeken. Terugsturen van Raymond op 3 augustus naar de GGZ-instelling was geen goede keuze.

De inspectie deelt ook de constatering van de externe onderzoekscommissie dat de eindverantwoordelijk psychiater Raymond op 3 augustus niet terug had moeten nemen. Ook had deze nog actiever naar alternatieven moeten blijven zoeken.

De inspectie heeft nadrukkelijk overwogen om de gang naar de tuchtrechter te maken, maar heeft besloten dit niet te doen. In de laatste fase van zijn leven hebben in totaal meer dan 20 specialisten (internisten, plastisch chirurgen, neurologen, Spoedeisende hulpartsen, chirurgen en psychiaters) en daarnaast nog vele verpleegkundigen zorg aan Raymond geboden. In een niet-optimale keten van zorg, waarin afspraken ontbraken over verantwoordelijkheden, hebben zorgprofessionals in deze laatste periode tekortschietende beslissingen genomen. De inspectie vindt niet dat dit één of enkele van hen individueel aan te rekenen is en gaat om die reden niet naar de tuchtrechter. De inspectie heeft zich er, direct na het verschijnen van de externe onderzoeksrapportage, van vergewist dat alle betrokkenen zich realiseren dat de manier waarop aan Raymond zorg is verleend, zeker op en na 3 augustus, ontoereikend was en anders had gemoeten. De inspectie heeft zich vervolgens gericht op het structureel verbeteren van de samenwerking tussen beide instellingen om zo de zorg voor dit soort zeer complexe patienten te verbeteren. De inspectie heeft de instellingen gevraagd met de aanbevelingen van de commissie in de hand een plan uit te werken om de samenwerking en zorg in de keten voor patienten met zowel psychiatrische als somatische problemen structureel te verbeteren. De inspectie heeft dit plan inmiddels beoordeeld, goedgekeurd en volgt de uitvoering daarvan nauwlettend.

 

 

Volg actuele persberichten op categorie, gratis attendering met filter op relevantie.

 

Redactie Medicalfacts / Alida Budding - Hennink

Samen met mijn dochter Janine Budding verzorg ik dagelijks het online medisch nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant is. De rol en beleving van patiënt & Healthy Ageing, zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik heb jarenlang ervaring in diverse functies in thuiszorg.

Recente artikelen