Toespraak Gerrit van der Wal over het gebruik van de HSMR in de toez..
Array
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal over het gebruik van de HSMR in de toezichtpraktijk van de IGZ. Gehouden tijdens een invitational conference op 2 november 2011 in Amsterdam.
Dames en heren,
Mij is gevraagd aan te geven hoe de Inspectie voor de Gezondheidszorg tegen het gebruik van sterftecijfers aankijkt: Welk belang hecht de Inspectie aan HSMR-cijfers en op welke wijze wordt de HSMR gebruikt bij het toezicht op ziekenhuizen?
De HSMR is zo’n zes a zeven jaar geleden door het veld naar Nederland gebracht. Met steun van het ministerie van VWS werd in 9 Nederlandse ziekenhuizen de Pilot `Move Your Dot’ gestart waarbij de HSMR methodiek geschikt gemaakt werd voor gebruik in Nederlandse Ziekenhuizen. De ziekenhuizen leerden hoe je de SMR’s kan analyseren, hoe je een verdiepingsslag kan maken met dossieronderzoek en hoe de HSMR of SMR-gegevens kunnen helpen in het opsporen van de juiste verbeterpunten ten aanzien van de patientenzorg.
NVZ, NFU en Orde zijn vanaf het begin betrokken bij deze ontwikkelingen, en ook de Inspectie is vanaf het begin nauw aangesloten. Ik heb zelf nog in 2007 de Wetenschappelijke Adviesraad Meten ingesteld, de WAM, die de IGZ adviseerde over het meten van de effecten van het veiligheidsprogramma `Voorkom schade, werk veilig’, o.a. met de HSMR. Het Nivel/Emgo heeft de omvang van de vermijdbare schade in Nederlandse ziekenhuizen in kaart gebracht en de doelstelling is om de vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen binnen 5 jaar met 50% te reduceren. De Inspectie heeft de taak de realisatie van deze doelstelling te meten.
De Inspectie liet in 2007 door het onderzoeksinstituut Prismant, dat de HSMR-cijfers berekende, uitwerken hoe de HSMR toegepast kan worden in het toezicht. Dit resulteerde in het rapport: “De toepasbaarheid van de HSMR in het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg”.
Het bleek en blijkt van groot belang om zorgvuldig te bekijken welke ziekenhuizen wel en welke niet in de landelijke HSMR-vergelijking betrokken worden. Met name een goede deelname aan de LMR registratie is cruciaal voor een betrouwbare HSMR. Destijds bleek dat bij één derde van alle ziekenhuizen het niet mogelijk was om een betrouwbare HSMR te berekenen, voor tweederde van de ziekenhuizen was dat wel mogelijk (dat ging dan om 69 ziekenhuizen). Die cijfers gaan wel iets vooruit, maar nog niet zo hard.
In de jaren die volgden boog menig wetenschapper zich met name over de HSMR berekeningsmethodiek. Vanuit Engeland hebben de experts van het Imperial College en het Dr. Foster Institute jaarlijks hun steentje bijgedragen om de HSMR berekeningen te enten op de Nederlandse registratie, en in Nederland is op initiatief van de NVZ en NFU een expertgroep opgericht onder leiding van prof dr Cor Kalkman voor de verdere verfijning van het rekenmodel voor de Nederlandse situatie.
We hebben al met al nu zo’n 6 jaar ervaring in Nederland met de HSMR en de SMR’s. Het berekeningsmodel is jaarlijks verder verbeterd – het zal waarschijnlijk nooit 100% `af’ zijn – ,maar heeft een behoorlijk hoog niveau bereikt. Een indicator blijft natuurlijk uiteindelijk ook alleen maar `een indicator’: dat wil zeggen, een controlelampje dat gaat branden als er een verhoogde kans op onveilige zorg is. Voor de inspectie is een hoge HSMR vooral een indicatie voor nader onderzoek. Een hoge HSMR betekent niet per definitie dat er iets mis is. Dat moet eerst onderzocht worden, bijvoorbeeld aan de hand van dossieronderzoek. Er kunnen zeker ook legitieme redenen zijn voor een hoge HSMR.
In samenwerking met internationale en nationale wetenschappers is er de afgelopen 6 jaar dus veel werk verricht om de HSMR geschikt te maken voor breed gebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. De IGZ juicht deze ontwikkeling toe en is ook blij dat de NVZ en NFU de ontwikkeling van deze indicator vanaf het begin hebben gesteund. Ze hebben zelfs geregeld dat alle ziekenhuizen waar een HSMR voor berekend kan worden sinds vorig jaar kant en klare rapportages ontvangen waarin de HSMR en SMR’s volledig uitgewerkt zijn. Verder hebben NVZ en NFU vorig jaar de ruwe sterftecijfers openbaar gemaakt en aangegeven dat ze dit jaar de gestandaardiseerde sterftecijfers openbaar zullen maken.
We weten uit onderzoek dát er vermijdbare schade is in Nederlandse ziekenhuizen. Het is daarom van groot belang dat elk ziekenhuis weet hoe het gesteld is met de patientveiligheid in het eigen ziekenhuis. Straks – na deze invitational – zal Wim vd Bosch zijn proefschrift met de titel “De HSMR beproefd” in het openbaar verdedigen. Naast concrete aanbevelingen hoe de HSMR-methodiek nog verder verbeterd kan worden laat hij zien dat de kwaliteit waarmee een ziekenhuis deelneemt aan de Landelijke Medische Registratie van groot belang is voor de betrouwbaarheid van de HSMR. Wat dat betreft geldt ook hier het bekende principe: Garbage in = garbage out.
Maar, en dan citeer ik uit zijn proefschrift, “de HSMR anno 2010 is het resultaat van een geavanceerde statistische rekenmethode. Als indicator voor kwaliteit van zorg op ziekenhuis- en diagnosegroepsniveau kent deze indicator zijn gelijke niet in Nederland’. Elk ziekenhuis zou dan ook moeten willen weten hoe de berekening van de HSMR en de SMR’s voor het eigen ziekenhuis uitpakt en elk ziekenhuis heeft daarvoor ook een kwalitatief goede registratie nodig.
Op welke wijze wordt de HSMR nu gebruikt bij het toezicht op ziekenhuizen? Hierbij onderscheid ik drie perioden:
1) De eerste periode – de beginperiode- die ongeveer loopt van 2006-2009, waarin de ontwikkeling van het Nederlandse HSMR model centraal stond.
De IGZ heeft de ziekenhuizen in deze periode de ruimte gegeven om het HSMR model te ontwikkelen, te verbeteren, te begrijpen en te leren hoe aan de hand van sterftecijfers daadwerkelijk de zorg verbeterd kan worden.
De IGZ vindt het voor deze periode vooral belangrijk dát ziekenhuizen met HSMR en SMR’s werken. Het is dan ook een onderwerp dat sinds 2010 in jaargesprekken die inspecteurs in ziekenhuizen houden aan de orde kan komen. Hierbij maken de inspecteurs gebruik van de antwoorden die ziekenhuizen hebben gegeven op de HSMR indicator zoals deze sinds rapportagejaar 2009 in de veiligheidsset is opgenomen:
Het gaat dan om vragen als:
o Gebruikt u de HSMR en de SMR’s om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren?
o Gebruikt u de HSMR en SMR informatie om (zonodig) verbeteracties te starten?
o En zo ja; op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?
2) De tweede periode is de periode waar we nu in zitten, de jaren 2010 en 2011: Het HSMR model is ver gevorderd, veel wetenschappers hebben, zoals al gememoreerd, hun steentje bijgedragen om in Nederland zo goed als mogelijk te standaardiseren voor patientkenmerken `waar het ziekenhuis niets aan kan doen’ zodat gestandaardiseerde sterftecijfers zoveel mogelijk de kwaliteitsverschillen door de jaren heen of tussen ziekenhuizen blootleggen. Het HSMR berekeningsmodel zit redelijk goed in elkaar. Er zal altijd nog wel ergens een puntje verder op de i gezet kunnen worden, maar grosso modo is het een model waar we mee uit de voeten kunnen. Het enige probleem dat we nog te tackelen hebben is het feit dat sommige ziekenhuizen niet meedoen aan de LMR, of meedoen met een slechte kwaliteit.
Ook in deze tweede periode ligt wat betreft de Inspectie de nadruk op feit dat het belangrijk is dát ziekenhuizen met HSMR en SMR’s werken. En in de jaargesprekken die de inspecteurs in de ziekenhuizen hebben wordt doorgenomen op welke wijze ziekenhuizen hiermee omgaan. Regelmatig vraagt de inspecteur ook tijdens het jaargesprek het HSMR-rapport ter inzage.
3) De derde periode gaat wat mij betreft per 1 januari 2012 in: De ziekenhuizen zullen nu echt moeten zorgen dat de registratie op orde is. Ziekenhuizen weten al 6 jaar dat de HSMR en SMR’s belangrijke indicatoren zijn om de kwaliteit van zorg te monitoren, en het is evident dat daar een goede registratie voor nodig is. We weten dat met name door de komst van de DBC-registratie er een dip is geweest in de kwaliteit van de LMR, maar die dip moeten we nu snel te boven zien te komen. Een betrouwbare registratie van hoofddiagnosen, nevendiagnosen en dergelijke is een must voor monitoring van de kwaliteit van de zorg. De LMR zal binnenkort worden omgevormd tot LBZ (landelijke basisregistratie Zorg).
De LMR was gebaseerd op de ICD-9 en de LBZ zal gebaseerd worden op de ICD-10. Een aantal ziekenhuizen zag in deze aankomende wijziging van ICD-9 naar ICD-10 reden om de LMR-registratie nog een paar jaar uit te stellen. Dat is echter niet nodig en niet gewenst. Dutch Hospital Data heeft er namelijk voor gezorgd dat deze ziekenhuizen nu ook aan de LMR kunnen meedoen met de ICD-10, zodat deze nieuwkomers hun codeurs niet twee keer hoeven op te leiden, eerst voor de ICD-9 en daarna voor de ICD-10. En het is ook mogelijk om per 1-1-2012 al gelijk deel te nemen aan de nieuwe LBZ.
Zeer binnenkort, nog in 2011, gaan de ziekenhuizen hun HSMR’s openbaar maken. De Inspectie zal deze openbare HSMR’s in het toezicht gaan betrekken. Ziekenhuizen die dan geen HSMR blijken te hebben zal om een verklaring gevraagd worden. Als de verklaring gelegen is in het feit dat de kwaliteit van de registratie onder de maat is verwachten we dat het ziekenhuis ervoor zorgt dat de registratie per 1 januari 2012 goed wordt uitgevoerd. De afwezigheid van een betrouwbare HSMR zal een duidelijk stempel drukken op de risicobeoordeling van het betreffende ziekenhuis.
De inspectie zal ook contact opnemen met ziekenhuizen die een duidelijk hoge HSMR hebben. Het is niet de bedoeling dat deze ziekenhuizen op basis van de HSMR onmiddellijk in het beklaagdenbankje terecht komen, maar een hoge HSMR is voor de inspectie wel een belangrijke reden voor nader onderzoek.
Hierbij zal de inspectie ook naar andere indicatoren kijken zoals het Percentage patienten met onverwacht lange opnameduur dat een signaal kan zijn voor de mate waarin het ziekenhuis te maken heeft met complicaties bij de opgenomen patienten. In combinatie leveren deze indicatoren een belangrijke trigger voor nader onderzoek.
Samengevat verlangen we dus van alle ziekenhuizen:
1. Een goede registratie van patientgegevens (in ieder geval per
1-1-2012 kwalitatief goed registreren via de LMR of de LBZ)
2. Openbaar maken van de HSMR
3. Een goede toelichting op de sterftecijfers. Hoe zijn de ontwikkelingen? Is er vooruitgang? Welke acties onderneemt een ziekenhuis met een hoge HSMR?
Want uiteindelijk gaat het de Inspectie natuurlijk om zo veilig mogelijke zorg in alle Nederlandse ziekenhuizen.
