NHG verwacht onrust na uitzending Zembla over Diane-35 en OAC’s
ArrayVanavond besteedt Zembla aandacht aan de Diane pil en anticonceptiepillen en daar heeft de NHG aan meegewerkt. De NHG geeft nu al aan dat het mogelijk is dat deze uitzending vragen oproept bij publiek en patiënten. dat kan komen doordat in het verleden Diane-35 veelvuldig en onterecht als orale anticonceptie in voorgeschreven. Maar Diane-35 heeft nooit de indicatie OAC gehad. Het hormonaal combinatiepreparaat Diane-35 van een oestrogeen en het anti-androgeen cyproteronacetaat is op de markt dat geregistreerd voor acne, seborroe of licht hirsutisme bij vrouwen in de vruchtbare jaren, voor zover hormonale behandeling noodzakelijk wordt geacht. Dit preparaat heeft tevens een anticonceptieve werking. Zie voor informatie Middelen bij acne vulgaris. Daarnaast zijn een vaginale ring (met de combinatie ethinylestradiol/ etonogestrel) en een pleister (met de combinatie ethinylestradiol/norelgestromine) geregistreerd voor anticonceptie.Feitelijk zijn de voorschrijvers hierdoor verantwoordelijk voor de gevolgen van de complicaties bij het gebruik van de Diane-35-pil als OAC. Omdat het off-label gebruik betreft. Onlangs is indicatie voor het gebruik van Diane-35 en generieke varianten aangescherpt en zijn een nieuwe contra-indicatie aanbevolen. Door de uitzending kunnen opnieuw vragen van patiënten komen over de Diane-35 en andere anticonceptiepillen.
De door de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) aangepaste indicatie is de behandeling van matige tot ernstige acne gerelateerd aan androgene gevoeligheid (met of zonder seborroe) en/of hirsutisme bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Diane-35 en generieke varianten mogen alleen worden gebruikt voor de behandeling van acne als lokale therapie of een systemische antibioticabehandeling hebben gefaald. Omdat deze middelen ook werkzaam zijn als een hormonaal anticonceptivum, mogen ze niet worden gecombineerd met hormonale anticonceptiva. De waarschuwingen en voorzorgen om trombo-embolieën bij het gebruik van deze middelen te voorkomen zijn aangescherpt.
Het voorschrijven van Diane-35 als middel is alleen toegestaan als lokale therapie of systemische antibioticabehandeling heeft gefaald. Voorwaarde is dat werking, bijwerkingen en risico’s goed zijn doorgesproken met de patiënt, inclusief het verhoogd risico op ernstige bijwerkingen. Gebruik als OAC wordt afgeraden en valt onder off-label gebruik en dus de verantwoordelijkheid van de arts!
Naast de Diane-35 geven ook orale anticonceptiepillen van de 3e en 4e generatiepillen ook een verhoogd risico op trombose zoals onder andere combinatiepreparaten met gestodeen (Marvelon®, Mercilon®), met desogestrel (Femodeen®, Minulet®), en met drospirenon (Yasmin®, Yaz®) en zeer waarschijnlijk ook de vaginale ring (Nuvaring®) en de pleister (Evra®). Daarom blijft de eerste keus OAC de tweede generatiepil.
Hoewel de 2e generatiepil de voorkeur heeft volgens de NHG-Standaard Anticonceptie, mogen huisartsen in goed overleg met de patiënt beredeneerd hiervan afwijken bijvoorbeeld als er bijzondere omstandigheden zijn zoals bijwerkingen op eerdere pillen. Ook de wensen en ervaringen van de patiënt spelen een rol in de gedeelde besluitvorming.
In de uitzending van Zembla komt ook het melden van bijwerkingen aan de orde. Het is van groot belang dat bijwerkingen van medicijnen worden gemeld bij het Lareb http://www.lareb.nl/. Het NHG is met Lareb bezig om het melden van bijwerkingen te verbeteren.
Bij circa 10% van de pilgebruiksters treden met name bij de start van het gebruik bijwerkingen op zoals misselijkheid, hoofdpijn en gevoelige of gespannen borsten. Bij pillen met minder dan 50 microg ethinylestradiol vormen doorbraakbloedingen de belangrijkste bijwerking. Deze bijwerkingen verminderen of verdwijnen meestal binnen enkele maanden.
Androgene effecten (zoals vet haar, acne, toename eetlust, hirsutisme) zouden op theoretische gronden mogelijk meer optreden bij progestagenen uit de tweedegeneratiepil (levonorgestrel, lynestrenol en norethisteron) en minder bij progestagenen uit de derdegeneratiepil (desogestrel, gestodeen, norgestimaat). De geringe kans op gewichtstoename bij gebruik van ethinylestradiol/drospirenon is gezien de kleine verschillen niet klinisch relevant.
Andere bijwerkingen die kunnen optreden bij gebruik van de anticonceptiepil zijn bloeddrukverhoging (m.n. bij toenemende leeftijd en gebruiksduur), cholelithiasis en verminderde glucosetolerantie. Verder kan chloasma, een vlekkerige pigmentering van de huid, optreden. Tegenwoordig spreekt men van ’melasma’. De oorzaak is onbekend. De percentages aangaande het vóórkomen lopen in de literatuur uiteen van 5–34%. Zowel de oestrogene als de progestagene component kan hyperpigmentatie veroorzaken. Het melasma is gelokaliseerd in het gelaat en wordt donkerder bij blootstelling aan het zonlicht. Vooral vrouwen met een melasma tijdens zwangerschap lopen de kans tijdens gebruik van orale anticonceptiva dezelfde pigmentatiestoornis te krijgen. Het melasma dat kan optreden bij gebruik van de pil, is in tegenstelling tot melasma tijdens zwangerschap, meestal niet reversibel. Het overstappen op een andere pil geeft in de praktijk weinig of geen verbetering. Het gebruik van een zonnebrandmiddel kan nuttig zijn.
Algemene informatie Orale anticonceptiva en stolling
Orale anticonceptiva vergroten het risico van veneuze trombose, waardoor er meer kans op longembolie bestaat. Dit risico is het grootst in het allereerste jaar van gebruik. Bij vrouwen die geen combinatiepil gebruiken bedraagt de incidentie van veneuze trombo-embolie (VTE) 5–10 gevallen per 100.000 vrouwjaren en 60 gevallen per 100.000 zwangerschappen. De sterftekans van een VTE is laag (1–2%). Bij gebruik van een combinatiepil bij vrouwen zonder bekende risicofactoren voor VTE varieert het absolute risico van 20 tot 40 gevallen per 100.000 vrouwjaren, afhankelijk van het progestageen in de pil. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat veneuze trombo-embolieën ongeveer tweemaal vaker voorkomen bij gebruiksters van derdegeneratiepillen met 20–30 microg ethinylestradiol die als progestageen desogestrel of gestodeen bevatten, dan bij gebruiksters van tweedegeneratiepillen die levonorgestrel of norethisteron bevatten. De combinatiepil met cyproteron levert eveneens twee- tot viermaal meer kans op VTE dan een combinatiepil met een progestageen van de tweede generatie.
Van een aantal aandoeningen is bekend dat zij gepaard gaan met een vergroot risico van veneuze trombose zoals obesitas, factor V Leiden-mutatie (3–5% van de bevolking), proteïne-C-, proteïne-S- en antitrombinedeficiënties. In combinatie met een combinatiepil kan het risico van VTE bij deze aandoeningen met een factor 10–20 toenemen. Er zijn aanwijzingen dat het risico van veneuze trombose ook groter is bij gebruik van de ‘nieuwe’ generatiepil ethinylestradiol/drospirenon, van de pleister of van de vaginale ring. Voor estradiol(valeraat)/dienogest is dit nog niet bekend gezien de beperkte ervaring.
Het absolute additionele risico van hart- en vaatziekten van de huidige lichte pillen is zo gering dat opsporen en behandelen van hypertensie in dit kader niet zinvol is. Indien pilgebruik wordt gecombineerd met roken (m.n. bij > 15 sigaretten/dag) leidt dit, met name bij vrouwen boven 35 jaar, wel tot een klinisch relevante vermeerdering van de kans op arteriële trombose. Stoppen met roken is het meest effectief om de kans te verminderen. Recente studies geven geen bewijs dat de derdegeneratiepillen minder kans geven op het optreden van arteriële trombose (hartinfarct bij vrouwen > 35 jaar, CVA), dan de tweedegeneratiepillen.
Er lijken geen klinisch relevante verschillen te bestaan in de ernst en aard van de hormonale bijwerkingen van de vaginale ring of pleister ten opzichte van de OAC. Wel kunnen bij gebruik van de ring lokale vaginale klachten optreden, terwijl bij de pleister reacties op de plakplaats kunnen optreden. Gezien de omvang van de onderzoeken en de lage incidentie van trombo-embolieën is nog niet bekend hoe bij de vaginale anticonceptie-ring of bij de pleister de kans op veneuze trombo-embolieën wordt beïnvloed in vergelijking met OAC.
Contra-indicaties
Contra-indicaties voor het gebruik van orale anticonceptiva en andere vormen:
- een doorgemaakt hartinfarct, cerebrovasculair accident, diepveneuze trombose of longembolie;
- migraine met aura in combinatie met roken;
- een aangetoonde trombofilie;
- hormoon-afhankelijke tumoren zoals mamma- en endometriumcarcinoom;
- ernstig gestoorde leverfunctie en cholestatische icterus tijdens zwangerschap.
Bij aanwezigheid van een van genoemde aandoeningen is het gebruik van orale anticonceptiva gecontra-indiceerd en moet uitgeweken worden naar een andere anticonceptiemethode.
Indien hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus adequaat behandeld zijn, vormen zij geen contra-indicatie voor hormonale anticonceptie. Indien risicofactoren voor hart- en vaatziekte aanwezig zijn, dienen de voor- en nadelen van hormonale anticonceptie te worden afgewogen. In geval van roken, zeker boven de leeftijd van 35 jaar, dient te worden geadviseerd het roken te staken vóór gebruik van hormonale anticonceptie.
Ethinylestradiol/drospirenon kan bij ernstige nierfunctiestoornissen niet worden toegepast. Bovendien dient bij lichte tot matige nierfunctiestoornissen en gelijktijdig gebruik van kaliumsparende middelen te worden gecontroleerd op hyperkaliëmie. De relevantie van de verminderde toepasbaarheid bij nierfunctiestoornissen is gezien de gebruikersgroep overigens beperkt.
Bronnen Farmacotherapeutisch kompas over OAC’s, NHG Standaarden Anticonceptie en Acne
