Neem veel gebruikte, routinematige metingen kritisch onder de loep

Meten is niet altijd weten!: Neem veel gebruikte, routinematige metingen kritisch onder de loep
Het bijhouden van een vochtbalans bij zieke pasgeborenen brengt grote meetfouten met zich mee en draagt niet bij aan een betere uitkomst voor deze groep patiënten.

Dit is een van de vijf conclusies die voortkomen uit het onderzoek van promovendus Jolita Bekhof. Bekhof toont aan dat het oude adagium ‘Meten is weten’ lang niet altijd opgaat in de kindergeneeskunde, omdat de meting onvoldoende nauwkeurig of nuttig is. Het onderzoek is op het Amalia kindercentrum van Isala in Zwolle bedacht, uitgevoerd en geanalyseerd. Jolita Bekhof promoveert op 18 juni aan de Rijksuniversiteit Groningen.

meten ipad kwantificerenIn het proefschrift ‘Demystification of commonly used measurements in paediatrics’ onderwerpt Bekhof vijf veel gebruikte meetmethoden in de kindergeneeskunde aan een kritisch oordeel. Naast het meten van glucose in urine uit luiers van pasgeborenen met behulp van test-strips, gaat het proefschrift ook kritisch in op de waarde van klinische symptomen bij het vroegtijdig opsporen van ernstige infecties bij prematuren, de vochtbalans bij zieke pasgeborenen en de klinische beoordeling van benauwde kinderen en virale testen bij bronchiolitis.

“Dokters worden opgevoed met het adagium “meten is weten”, aldus Bekhof. “Uit mijn onderzoek komt duidelijk naar voren dat dit adagium dus lang niet altijd klopt. Het klopt eigenlijk alleen onder de voorwaarde dat je weet wat, hoe, wie en waarom je meet! Anders gezegd: Meten is weten met onzekerheid, aldus Bekhof.

Het proefschrift is een bekroning van zeven jaar investeren in een Evidence Based Practice op het Amalia kindercentrum, waarbij de kinderartsen systematisch hun eigen handelen evalueren en bijstellen op grond van onderzoeksgegevens.

Daarnaast blijkt uit dit proefschrift dat het nuttig kan zijn om veel gebruikte, routinematige metingen onder de loep te nemen. Bekhof: “We willen benadrukken dat onze evidence-based practice een belangrijke rol heeft gespeeld bij het creëren van een zelfkritische en nieuwsgierige houding en een belangrijke rol heeft gespeeld bij het tot stand komen van dit proefschrift. Daarmee willen we het belang onderstrepen van zo’n evidence based practice. Het werken als kinderarts wordt er interessanter en leuker van, en we kunnen op deze wijze een steentje bijdragen aan de ontwikkeling van ons vak,” aldus Bekho

Nederlandse samenvatting proefschrift van Jolita Bekhof
 Demystification of commonly used measurements in paediatrics
 Dit proefschrift gaat over een aantal metingen die vaak gedaan worden binnen mijn vakgebied, de kindergeneeskunde. Dokters worden opgevoed met het adagium “meten is weten”. In dit proefschrift probeer ik deze stelling aan een kritisch oordeel te onderwerpen: Is meten wel weten?
 Waarom meten dokters zo graag?
 Naast het feit dat dokters opgeleid worden met “meten is weten”, is een aantal andere redenen te noemen: onzekerheid over bijvoorbeeld de diagnose, geruststelling van de patie?nt (of de dokter zelf), maar ook een onvoorwaardelijk vertrouwen in getallen , vooral als ze uit geavanceerde machines komen. Daarnaast worden metingen vaak uitgevoerd omdat we dat zo gewend zijn. We hebben dit zo geleerd, het zijn routinehandelingen.
 Waarom is het verkeerd als je ten onrechte iets meet of als je teveel meet?
 De meting op zichzelf kan schadelijk zijn, zeker als het een invasieve meting betreft. Daarnaast zijn aan elke meting kosten verbonden. Bovendien hebben we bij elke meting te maken met vals-positieve uitslagen. Een vals positieve uitslag betekent dat gezonde mensen als ziek of afwijkend worden bestempeld. Een vals positieve uitslag kan erin resulteren dat gezonde mensen ten onrechte een behandeling krijgen of worden blootgesteld aan vervolgonderzoeken. Inmiddels is uit onderzoek duidelijk geworden dat - bij een lage voorafkans op ziekte – het doen van aanvullend onderzoek niet leidt tot minder ongerustheid of klachten bij de patie?nt, dan wanneer geen aanvullende testen worden verricht. In ons vak, de kindergeneeskunde, is de voorafkans op ziekte doorgaans laag: de meeste kinderen zijn gezond omdat de meeste ziekten in onze westerse wereld welvaartsziekten zijn die vooral volwassenen treffen. Daarom is het kritisch kijken naar “meten is weten” vooral in de kindergeneeskunde belangrijk.
 Evidence-based medicine
 Op de Amalia kinderafdeling van Isala, een groot opleidingsziekenhuis in Zwolle, zijn we in 2005 actief begonnen met het implementeren van evidence-based medicine (EBM) in onze praktijk. Dit betekent dat we proberen steeds kritisch naar ons eigen handelen te kijken. We vragen ons regelmatig af, of we het wel goed doen en houden hier wekelijks besprekingen over, waarbij een klinische vraag op een gestructureerde manier behandeld wordt (dit noemen we een CAT, critically appraised topic, een kritisch beoordeeld onderwerp). Als we op een vraag in de beschikbare literatuur geen bevredigend antwoord kunnen vinden, stellen we vaak een onderzoeksvraag, en gaan we kijken of we deze onderzoeksvraag met een studie in onze eigen praktijk kunnen oplossen. De onderwerpen die in dit proefschrift aan bod komen, zijn allemaal voortgekomen uit deze EBM-besprekingen en de daaruit voortvloeiende studies.
 Dit proefschrift
 In dit proefschrift onderzoek ik de betrouwbaarheid en het nut van vijf veelgebruikte
 metingen of procedures binnen de kindergeneeskunde:
 1. De semikwantitatieve bepaling van glucose in de urine met behulp van test-strips. 2. Klinische symptomen bij het opsporen van ernstige infecties bij te vroeg geboren kinderen.
 3. Vochtbalans bij zieke pasgeborenen.
 4. De beoordeling van de mate van benauwdheid bij kinderen.
 5. Het gebruik van virale tests bij bronchiolitis.
 Betrouwbaarheid van test-strips voor het bepalen van de hoeveelheid glucose in de urine (glucosurie)
 In het eerste hoofdstuk onderzoeken we de betrouwbaarheid van test-strips voor het bepalen van de hoeveelheid glucose in de urine (glucosurie). Deze test-strip verkleurt na contact met urine, waarbij de mate van verkleuring een maat is voor de hoeveelheid glucose in de urine. De uitslag wordt weergegeven in vijf categoriee?n, 0, 1+, 2+, 3+ en 4+. We hebben drie verpleegkundigen onafhankelijk van elkaar 900 urinemonsters laten beoordelen. De urinemonsters werden bewaard onder verschillende omstandigheden (kamer vs. couveuse temperatuur, kort of lang verblijf in de luier) en de urine werd op verschillende manieren uit de luier verkregen (de strip werd direct op de natte luier gedrukt, of de urine werd met een spuitje uit een gaasje dat in de luier lag gedrukt). De uitslagen van de test-strips werd vergeleken met de glucosewaarde in de urine zoals die kwantitatief werd gemeten in het laboratorium. Uit de resultaten bleek dat de uitslag van de teststrip goed overeenkwam met de glucosewaarden bepaald in het laboratorium, behalve in categorie 1+ en 2+. Als deze 2 categoriee?n samen als e?e?n categorie worden beschouwd, is de betrouwbaarheid van de teststrip voor het bepalen van glucosurie goed. Deze betrouwbaarheid wordt niet bei?nvloed door de specifieke omstandigheden op een neonatologie intensive care (temperatuur, contact met luier) of de methode van urine opvangen. De test-strips zijn dus geschikt om te gebruiken voor het meten van glucosurie bij neonaten op een neonatale intensive care afdeling.
 De waarde van klinische symptomen, waaronder glucosurie, voor het vroegtijdig herkennen van een ernstige infectie (sepsis) bij te vroeg geboren kinderen.
 In het tweede hoofdstuk hebben we de waarde van verschillende klinische symptomen, waaronder glucosurie, onderzocht voor het vroegtijdig herkennen van een ernstige infectie (sepsis) bij te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur < 32 weken). Ernstige infecties zijn een belangrijke reden voor overlijden bij deze kinderen, reden waarom we deze infecties zo snel mogelijk willen opsporen, om tijdig met antibiotische behandeling te kunnen starten. Helaas is het zo dat het lastig kan zijn deze infecties vroegtijdig te herkennen; de symptomen van een infectie bij vroeg geborenen zijn niet erg specifiek, wat betekent dat de symptomen ook kunnen voorkomen zonder dat sprake is van een (ernstige) infectie. Dit is vooral zo bij een beginnende sepsis. Om de waarde van de verschillende symptomen, die zouden kunnen duiden op een infectie, te bepalen, hebben we bij ruim 300 vroeg geborenen dagelijks glucosurie gemeten met bovengenoemde test-strips. Vervolgens hebben we gekeken bij welke kinderen een verdenking op een ernstige infectie bestond. Bij de 142 kinderen bij wie een dergelijke verdenking optrad, werd gekeken welke klinische symptomen werden gezien en of daadwerkelijk sprake was een ernstige infectie, bijvoorbeeld wanneer een bacterie werd gevonden in het bloed van de baby. Uit de resultaten bleek dat meer behoefte aan ondersteuning van de ademhaling, een verlengde capillary refill (slechte doorbloeding van
 de huid), een grauwe huidskleur en de aanwezigheid van een centraal veneuze lijn (een infuus in een groot bloedvat) de belangrijkste tekenen van een ernstige infectiewaren. Glucosurie, temperatuurinstabiliteit, apneu (onvoldoende doorademen), tachycardie (snelle hartslag), dyspneu (benauwdheid), voedingsproblemen en geprikkeldheid bleken te aspecifiek te zijn om een infectie te kunnen aantonen, danwel te kunnen uitsluiten. De kenmerken die we “objectief” kunnen meten (glucosurie, lichaamstemperatuur, apneus op de monitor, hartslag) bleken dus van onvoldoende waarde bij het voorspellen van ernstige infecties bij te vroeg geboren kinderen.
 Betrouwbaarheid en nut van de vochtbalans bij zieke pasgeborenen.
 In hoofdstuk drie onderzochten we de betrouwbaarheid en het nut van het dagelijks bijhouden van de vochtbalans bij zieke pasgeborenen. Het bijhouden van de vochtbalans wordt bij veel patie?nten gedaan om een indruk te krijgen van de vochthuishouding. Hiertoe wordt gedurende 24 uur alles wat de patie?nt inneemt (voeding, maar ook infusen en medicatie) en wat de patie?nt uitscheidt (urine, defecatie, braken, zweten, etc) bijgehouden. Als een vochtbalans goed wordt bijgehouden zou het resultaat van de balans (hoeveel vocht er in de patie?nt gaat min de hoeveelheid vocht die de patie?nt uitscheidt) overeen moeten komen met het verschil in lichaamsgewicht van de baby tijdens diezelfde periode. Bijvoorbeeld: als de vochtbalans +40 ml is verwacht je dat de baby 40 g is aangekomen (1 ml water weegt immers 1 g). Tot enkele jaren geleden was het op onze neonatologie high care afdeling gewoonte om bij elke opgenomen pasgeborene tijdens de eerste 5 dagen van de opname een vochtbalans bij te houden. Dit kost de verpleegkundigen veel tijd.
 In het onderzoek in hoofdstuk drie werd bij 170 pasgeborenen die op de high-care afdeling voor pasgeborenen werden opgenomen, de vochtbalans vergeleken met het dagelijks gewichtsverschil. De vochtbalans en het gewichtsverschil lieten een slechte overeenkomst zien. Bij 40% van de vochtbalansen was het verschil met de gewichtstoename of afname meer dan 50 ml (overeenkomend met 20% van de dagelijkse vochtinname), een verschil dat we voor het onderzoek als klinisch relevant hadden gedefinieerd. In een vervolgstudie werden deze 170 patie?nten gerandomiseerd toegewezen aan twee verschillende groepen: in de ene groep had de arts inzage in de vochtbalans in de andere groep had de arts geen inzage in de vochtbalans. Uit dit gerandomiseerde, geblindeerde onderzoek, bleek geen verschil tussen de twee groepen: de opnameduur, gewichtsverlies verschilden niet, evenmin was er een verschil in behandeling gericht op de vochthuishouding (bijvoorbeeld gebruik van diuretica). We concluderen dus, dat de vochtbalans niet nauwkeurig gemeten kan worden bij matig zieke pasgeborenen en ook geen invloed had op klinisch relevante uitkomsten voor deze groep kinderen. Daarom is het bijhouden van een vochtbalans niet nuttig bij deze patie?nten. Op onze neonatologie high care afdeling zijn we op grond van de resultaten dan ook gestopt met het routinematig bijhouden van de vochtbalans bij opgenomen pasgeborenen. Dit scheelt de kinderverpleegkundigen erg veel (nutteloos) werk.
 Klinische beoordeling van benauwde kinderen
 Hoofdstuk 4 gaat over de klinische beoordeling van acuut benauwde kinderen. Benauwdheid is een veel voorkomend probleem op de kinderleeftijd. Longfunctie-onderzoek is bij (jonge) kinderen niet mogelijk, zeker niet in acute situaties. Artsen en verpleegkundigen gebruiken om deze reden vaak benauwdheidsscores waarbij verschillende klinische symptomen bij elkaar worden opgeteld. Met behulp van een systematisch literatuuronderzoek zijn we nagegaan of de bestaande benauwdheidsscore wel voldoende onderzocht waren op
 betrouwbaarheid (validiteit) en bruikbaarheid. We vonden 36 verschillende benauwdheidsscores, en geen van deze scores was voldoende gevalideerd! Vervolgens hebben we -aan de hand van video-opnames van 27 benauwde kinderen in ons ziekenhuis- naar de variatie in de beoordeling gekeken tussen negen verschillende kinderartsen en kinderverpleegkundigen bij de beoordeling van de mate van benauwdheid. Het bleek dat de variatie binnen dezelfde beoordelaar acceptabel was, maar dat de variatie tussen de verschillende beoordelaars erg groot was. Deze variatie tussen kinderartsen en – verpleegkundigen was zodanig groot dat bij tweederde van de situaties geen onderscheid kon worden gemaakt tussen de meetfout als gevolg van deze variatie en een eventueel effect van behandeling. Omdat de mate van benauwdheid van kinderen tijdens een ziekenhuisopname altijd door verschillende artsen en verpleegkundigen wordt beoordeeld is deze grote variatie tussen beoordelaars een groot probleem. Eigenlijk kunnen we de mate van benauwdheid van deze kinderen, en de veranderingen die daarin van dag tot dag optreden, onder andere door onze behandeling, dus niet goed beoordelen. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of betere training van artsen en verpleegkundigen dit probleem kan oplossen.
 Virale tests bij kinderen met een bronchiolitis
 In het laatste hoofdstuk onderzochten we het nut van virale tests bij kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen met een bronchiolitis (een virale infectie van de lagere luchtwegen die vooral bij jonge kinderen voor benauwdheid en slecht drinken zorgt en waar sommige kinderen extra zuurstof voor moeten krijgen of zelfs op een intensive care moeten worden opgenomen). In het winterseiszoen worden grote aantallen kinderen met een bronchiolitis opgenomen, meestal veroorzaakt door het RS-virus. Vanwege de besmettelijkheid is het gebruikelijk om kinderen met een RS-infectie apart te verplegen van kinderen zonder RS-virus, om te voorkomen dat kinderen met een bronchiolitis een dubbel- infectie oplopen (co-infectie). Om deze reden wordt bij opname vaak een RS-(snel) test afgenomen. Deze gewoonte berust op de aanname dat kinderen met een co-infectie een ernstiger ziektebeloop hebben dan kinderen met maar e?e?n virus. In een observationele studie hebben we onderzocht of het veilig kan zijn om kinderen met een bronchiolitis samen op e?e?n kamer te verplegen. In het winterseizoen 2011-2012 deelden de kinderen met een bronchiolitis gedurende de eerste dag van opname e?e?n kamer. Van de 48 kinderen met een bronchiolitis kregen twee kinderen (4%) een co-infectie tijdens opname. Beide kinderen hadden tijdens de hele opname alleen op een kamer gelegen, en konden de co-infectie dus niet hebben gekregen van een ander kind op dezelfde kamer. Bij geen van de 37 kinderen die een kamer deelden trad een co-infectie op. In het winterseizoen 2012-2013 deelden de patie?nten met bronchiolitis gedurende de gehele opname een kamer met andere bronchiolitis patie?nten. Van de 65 kinderen die in deze studie werden gei?ncludeerd, trad bij acht (12%) een co-infectie op. Bij slechts een van deze acht kinderen was de co-infectie te herleiden tot een kamergenoot. De kinderen met een co-infectie waren niet zieker dan de kinderen met een mono-infectie. We concluderen dat het zeer waarschijnlijk veilig is om kinderen met bronchiolitis op e?e?n kamer te verpleging, onafhankelijk van de virale verwekker. Het verrichten van virale test met als doel kinderen met RS-infecties te onderscheiden van kinderen zonder RS-infecties is derhalve niet nodig. Op onze kinderafdeling doen we deze tests dan ook niet meer routinematig (maar alleen nog in het kader van vervolgonderzoek). Het niet meer doen van deze tests levert de kinderafdeling een aanzienlijke kostenbesparing op.
 Meten is weten, maar met onzekerheid!
 Samenvattend klopt het adagium “meten is weten” in de kindergeneeskunde dus meestal niet. Eigenlijk klopt het alleen onder de voorwaarde dat je weet wat, hoe, wie en waarom je meet! Daarnaast blijkt uit dit proefschrift dat het nuttig kan zijn om veel gebruikte, routinematige metingen onder de loep te nemen. We willen benadrukken dat onze evidence-based practice een belangrijke rol heeft gespeeld bij het cree?ren van een een zelf- kritische en nieuwsgierige houding en een belangrijke rol heeft gespeeld bij het tot stand komen van dit proefschrift. Daarmee willen we het belang onderstrepen van zo’n evidence based practice. Het werken als kinderarts wordt er interessanter en leuker van, en we kunnen op deze wijze een steentje bijdragen aan de ontwikkeling van ons vak
Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.

Recente artikelen