Normontwikkelende en corrigerende werking tuchtrecht onvoldoende

0
1470

Belangrijke hiaten tuchtrecht in nieuwe opzet niet gedicht
Onderzoekers van het rapport van minster Schippers constateren dat de normontwikkelende en corrigerende werking van het tuchtrecht onvoldoende tot zijn recht komt. Een goed functionerend tuchtrecht draagt bij aan kwalitatief goede en veilige zorg voor patiënten. Goede en veilige zorg wordt bereikt door het beroepsmatig handelen van BIG-geregistreerden te toetsen aan de beroepsnormen en bij schending van die normen maatregelen op te leggen (repressieve functie). Daarbij geldt als uitgangspunt dat het tuchtrecht een aanvullend instrument is op de mogelijkheden van zelfregulering in de zorg en op het bestuursrechtelijk instrumentarium van de IGZ. Een ander belangrijk uitgangspunt is dat het tuchtrecht zich richt op het algemeen belang en niet op het individueel belang van degene die een klacht heeft ingediend. Door het tuchtrecht worden immers de normen van het professionele handelen verduidelijkt en aangescherpt (lerende functie). Door enerzijds de lerende en anderzijds de repressieve functie draagt het tuchtrecht bij aan het bevorderen van de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Ten bate van het individuele belang staan andere wegen open, zoals de geschillencommissie en de civiele rechter. Janine Budding, MedicalFacts, is van mening de het een stap in de goede richting is maar dat belangrijke de aanbevelingen de belangrijkste hiaten nog altijd niet worden gecorrigeerd en deze tevens niet is het rapport worden benoemd. MedicalFacts zal op een later moment aandacht aanbesteden in samenwerking met De Monitor van KRO NCRV.

tuchtrechtIn de periode 2007-2013 zijn jaarlijks gemiddeld tweederde van alle klachten in raadkamer afgewezen omdat de klager niet-ontvankelijk was (de klacht was bijvoorbeeld ingediend tegen een – tijdens de gedragingen waarover werd geklaagd – niet-geregistreerde beroepsbeoefenaar), omdat de klacht kennelijk ongegrond was (de klacht was bijvoorbeeld van onvoldoende gewicht om te leiden tot een tuchtmaatregel) of omdat de klager de klacht introk. Slechts eenderde van alle klachten bleken van voldoende gewicht om te kunnen leiden tot een mondelinge behandeling ter zitting. Van het aantal ter zitting behandelde klachten in de periode 2007-2013 bedroeg het percentage gegrond verklaarde klachten jaarlijks ruim 40%. Het totaal percentage gegrond bevonden klachten (in raadkamer en op zitting) ligt in de periode 2007-2012 jaarlijks op gemiddeld 15% van het aantal klachten dat de regionale tuchtcolleges jaarlijks afhandelt.

Minister Schippers stelt dat het tuchtrecht is in zijn huidige vorm dan ook niet toekomstbestendig is. De onderzoekers stellen dat het tuchtrecht op een aantal punten fundamenteel verbeterd moet worden om de kerntaken, te weten normontwikkeling en effectief repressief optreden, beter te kunnen vervullen.

 De belangrijkste aanbevelingen volgens het rapport voor het tuchtrecht in de Wet BIG zijn:

  • Mogelijkheid creëren tot kostenvergoeding voor de klager via kostenveroordeling van de beklaagde
  • Mogelijkheid creëren om klacht te wijzigen tijdens het vooronderzoek
  • Herziening van de tuchtnormen

In de periode 2007-2013 zijn jaarlijks gemiddeld tweederde van alle klachten in raadkamer afgewezen omdat de klager niet-ontvankelijk was (de klacht was bijvoorbeeld ingediend tegen een – tijdens de gedragingen waarover werd geklaagd – niet-geregistreerde beroepsbeoefenaar), omdat de klacht kennelijk ongegrond was (de klacht was bijvoorbeeld van onvoldoende gewicht om te leiden tot een tuchtmaatregel) of omdat de klager de klacht introk. Slechts eenderde van alle klachten bleken van voldoende gewicht om te kunnen leiden tot een mondelinge behandeling ter zitting. Van het aantal ter zitting behandelde klachten in de periode 2007-2013 bedroeg het percentage gegrond verklaarde klachten jaarlijks ruim 40%. Het totaal percentage gegrond bevonden klachten (in raadkamer en op zitting) ligt in de periode 2007-2012 jaarlijks op gemiddeld 15% van het aantal klachten dat de regionale tuchtcolleges jaarlijks afhandelt.

Samenhang Wet BIG en andere kwaliteitswetten
De kwaliteit van de Nederlandse zorg wordt op verschillende manieren geborgd. Een belangrijk instrument is de Kwaliteitswet zorginstellingen[2], die de norm verantwoorde zorg oplegt aan zorginstellingen. Het bestuur van een instelling draagt op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. Deze open norm wordt concreet ingevuld door middel van richtlijnen van beroepsgroepen, sectorbrede kwaliteitskaders, kwaliteitsystemen van zorginstellingen, certificering enzovoort. Naast de Kwaliteitswet zorginstellingen is er de Wet BIG waarin bepalingen opgenomen zijn over specifieke beroepen en bepaalde risicovolle handelingen. Zorginstellingen moeten met de bepalingen uit de Wet BIG rekening houden. Zo mogen ze niet zelfstandig risicovolle handelingen laten verrichten door iemand die hier op grond van de Wet BIG niet bevoegd voor is. Ook zelfstandig gevestigden moeten zich aan deze bepalingen houden. De Wet BIG is dus complementair aan de Kwaliteitswet zorginstellingen. De Kwaliteitswet zorginstellingen legt een algemene norm voor het verlenen van verantwoorde zorg op aan zorginstellingen, de Wet BIG stelt specifieke eisen aan bepaalde beroepsbeoefenaren ongeacht waar ze werkzaam zijn. Daarnaast zijn er voor specifieke onderwerpen wetten waarin kwaliteitseisen gesteld worden, zoals de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal.

Aspecten die een rol spelen bij de wettelijke regulering van een beroep zijn onder meer of er direct patiëntencontact is, of het beroep onderscheidend is van andere beroepen, of er zelfstandig en onder eigen verantwoordelijkheid risicovolle handelingen verricht worden en of de beoefenaar van het beroep direct toegankelijk is voor patiënten.

In de brief van 16 juli 2013[6] heeft de minister van VWSde Kamer geïnformeerd over aanpassing van het tuchtrecht in de Wet BIG om in het kader van patiëntveiligheid beter op te kunnen treden tegen disfunctionerende beroepsbeoefenaren. In deze brief heeft de minister aangekondigd dat zij wil voorzien in de volgende mogelijkheden:

– dat het tuchtrecht tijdens een schorsing van kracht blijft, zodat tegen beroepsbeoefenaren die tijdens een schorsing handelen in strijd met de tuchtnormen of met de schorsing een tuchtklacht kan worden ingediend;

– dat de tuchtrechter op aangeven van de IGZ op korte termijn aan een beroepsbeoefenaar een voorlopige voorziening kan opleggen, bij een ernstig vermoeden van gedragingen waardoor het volksgezondheidsbelang ernstig wordt geschaad of dreigt te worden geschaad;

Onderstaande maatregelen zijn een aanvulling op de in die brief aangekondigde maatregelen van minister Schippers. De maatregelen zien op de toegankelijkheid, effectiviteit en reikwijdte van het tuchtrecht.

Tuchtrecht: juiste klachten bij het tuchtcollege
Door de onderzoekers is geconstateerd dat te veel ‘lichte’ klachten bij de tuchtrechter komen en te weinig ‘zware’ klachten. Om te zorgen dat de juiste klachten bij de tuchtrechter komen zal zij een aantal maatregelen nemen. De minister wil laagdrempelige klachtafhandeling, waarbij de zoektocht naar een oplossing centraal staat, stimuleren. Met het wetsvoorstel voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), beoogt zij dat zorgaanbieders klachten van cliënten zo laagdrempelig en informeel mogelijk oplossen. Daarnaast heeft de minister het Landelijk Meldpunt Zorg opgericht, waar mensen met klachten en (klachtgerelateerde) vragen terecht kunnen voor advies en begeleiding. De aanbeveling om tuchtcolleges de mogelijkheid te geven relatief lichte klachten door te verwijzen naar andere klachtinstanties neemt zij niet over. De minister is het met de onderzoekers eens dat tuchtcolleges niet onnodig belast moeten worden met klachten die zich niet lenen voor het tuchtrecht, maar vindt zij niet dat de toegang tot de tuchtrechter op deze wijze beperkt mag worden. Het moet voor patiënten altijd mogelijk blijven een tuchtklacht in te dienen. De verwachting is dat de voornoemde maatregelen stimuleren dat de juiste klachten bij de tuchtrechter terecht komen.

Tuchtrecht: mogelijkheid kostenveroordeling
Daarnaast neemt de minister de aanbeveling over om te voorzien in de mogelijkheid voor het tuchtcollege om, in geval van een gehele of gedeeltelijke gegrondverklaring van de klacht, de beklaagde te veroordelen in de kosten die de klager redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van de klacht. Aldus wil zij zo veel mogelijk de drempel van hoge financiële proceskosten verlagen voor klagers en stimuleren dat klagers klachten indienen in zwaardere zaken. Anderzijds wil Schippers door invoering van een laagdrempelig griffierecht een drempel opwerpen voor bagatelklachten (klachten van geringe betekenis).

Tuchtrecht: klacht wijzigen tijdens het vooronderzoek
De minister zal de mogelijkheid creëren dat de klacht tijdens het vooronderzoek gewijzigd kan worden. De klager zal hierbij door een nieuw in te stellen functionaris bij het tuchtcollege worden ondersteund. Zo wordt tegemoet gekomen aan het probleem dat de klager onvoldoende kennis en informatie heeft om alle relevante feiten te vermelden in de klacht of de klacht tegen de juiste beroepsbeoefenaar in te dienen.

Tuchtrecht: herziening tuchtnormen
De onderzoekers stellen dat in sommige gevallen onduidelijk is of het tuchtrecht van toepassing is. Het gaat hierbij ten eerste om handelen van een BIG-geregistreerde die een bestuurlijke of organisatorische functie vervult en ten tweede om organisatorische samenwerking en afstemming tussen zorgverleners waarbij er geen directe hulpverleningsrelatie is met de patiënt. Aanpassing van de tuchtnormen vindt zij voor deze situaties niet nodig. Uit de jurisprudentie blijkt dat genoemde handelingen onder het tuchtrecht kunnen vallen als er sprake is van a) weerslag op het belang van de individuele gezondheidszorg, b) handelen in de hoedanigheid van geregistreerde en c) de geregistreerde geen beleidsvrijheid toekomt vanuit zijn functie. De BIG-geregistreerde bestuurder moet in concrete situaties handelen volgens de normen van het beroep waarvoor hij geregistreerd is. Een BIG-geregistreerde bestuurder mag bijvoorbeeld niet de IGZ op het verkeerde been zetten. De criteria die zijn ontwikkeld in de jurisprudentie acht zij adequaat en voldoende duidelijk.

Aanpassing van de tuchtnormen vindt de minister wel wenselijk om te verduidelijken dat het tuchtrecht van toepassing kan zijn op handelingen die BIG-geregistreerden niet in de hoedanigheid van geregistreerde verrichten. Het gaat hierbij om handelen of nalaten dat een beroepsbeoefenaar niet betaamt. Gedacht kan worden aan zedendelicten.

Tuchtrecht: beroepsbeperkingen (‘beroepsverbod’)
In bepaalde situaties is een beroepsbeoefenaar die niet geschikt is om zijn BIG-beroep uit te oefenen ook niet geschikt om een andere beroep in de zorg uit te oefenen waarbij hij patiënten behandelt. Gedacht kan worden aan ernstige zedendelicten. Voor dergelijke situaties moet de tuchtrechter de mogelijkheid hebben om een breder verbod op te leggen dan de doorhaling van de inschrijving voor het BIG-beroep. Bijvoorbeeld een verbod om met bepaalde categorieën patiënten te werken. Ook moet het mogelijk worden dat een tuchtrechter bepaalt dat ook niet meer mag worden gewerkt onder toezicht van een BIG-geregistreerde (opdrachtconstructie). De minister gaat in overleg met het ministerie van Veiligheid en Justitie een dergelijke mogelijkheid binnen het tuchtrecht uitwerken.

De onderzoekers geven aan dat veel klagers met hun ongenoegen over de gang van zaken in de relatie met een hulpverlener bij het tuchtcollege in feite aan het verkeerde adres zijn. De klacht is in die gevallen inhoudelijk zo licht, te weinig gefundeerd of voldoet niet aan basale vereisten dat die, naar het oordeel van het tuchtcollege, niet tot een mondelinge behandeling kan leiden en wordt afgedaan in raadkamer (buiten aanwezigheid van partijen). De onderzoekers bevelen aan de klager te stimuleren eerst de gewone klachtprocedure te volgen, alvorens een tuchtklacht in te dienen.

De minister is het met de onderzoekers eens, in het belang van alle betrokken partijen en patiënten in het bijzonder, dat zoveel mogelijk tegengegaan moet worden dat bij de tuchtrechter klachten ingediend worden die zich niet lenen voor het tuchtrecht. Ook vind zij dat tuchtcolleges niet onnodig moeten worden belast met klachten die sneller en beter elders afgehandeld kunnen worden. Ook moeten ‘zware’ klachten zoveel mogelijk wel bij de tuchtrechter terecht komen. Met ‘zware’ klachten wordt gedoeld op zaken waarbij een ernstig tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en er sprake is van ernstige gezondheidsschade (of een grote kans daarop) en waarbij de zwaardere tuchtrechtelijke maatregelen worden opgelegd.

Om te zorgen dat klachten op de juiste plaats afgehandeld worden neemt de minister de volgende maatregelen. Zoals de minister in verschillende debatten met de Kamer heb aangegeven, beoogt zij met het wetsvoorstel voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) dat zorgaanbieders klachten van cliënten zo laagdrempelig en informeel mogelijk oplossen, zodat deze klachten niet onnodig juridiseren. Zorgaanbieders worden op grond van de Wkkgz verplicht om een onafhankelijke functionaris aan te wijzen die de cliënt over diens klacht van advies kan dienen, hem kan bijstaan bij de formulering van een klacht en kan bemiddelen tussen hem en de zorgverlener. Wanneer de cliënt er in het uiterste geval met zijn zorgaanbieder niet uit komt, kan de cliënt zijn klacht voorleggen aan een geschilleninstantie die bindende uitspraken kan doen en een schadevergoeding kan toekennen van € 25.000,-. Daarnaast kunnen mensen met (klachtgerelateerde) vragen en klachten over de zorg voor advies en informatie terecht bij het Landelijk Meldpunt Zorg[1], dat in de zomer van 2014 van start gegaan is. Bij het Landelijk Meldpunt Zorg kan de klager terecht voor algemene informatie over de tuchtprocedure en het doel hiervan. Wanneer iemand zich bij het Landelijk Meldpunt Zorg meldt met een klacht die dusdanig ernstig is dat beoordeling door een tuchtrechter mogelijk op zijn plaats is, zal het Landelijk Meldpunt Zorg (met instemming van de burger) deze klacht voorleggen aan de IGZ. Vervolgens beoordeelt de IGZ of zij nader onderzoek zal doen naar de klacht. De IGZ richt zich hierbij op structurele risico’s voor de volksgezondheid. Daarnaast kan het Landelijk Meldpunt Zorg mensen in deze gevallen wijzen op de mogelijkheid zelf (ook) een tuchtklacht in te dienen. Indien gewenst, kan het Landelijk Meldpunt Zorg daarbij algemeen advies en informatie geven.

Actieve rol van de IGZ als klager
Om verder te stimuleren dat meer zware zaken worden aangebracht bij de tuchtcolleges bevelen de onderzoekers aan de rol van de IGZ als klager in tuchtzaken te vergroten. Zij geven aan dat het Handhavingsschema voor het indienen van een tuchtklacht dat de IGZ hanteert daarvoor voldoende houvast biedt. Daarnaast dient de IGZ actiever gebruik te maken van het wettelijk recht van hoger beroep in zaken, waarin zij zelf in eerste aanleg niet als klager is opgetreden.

Of de IGZ zich van het tuchtrecht moet bedienen om individuele beroepsbeoefenaren te corrigeren of dat de IGZ tegen de zorginstelling dient op te treden, of beide wegen moet bewandelen, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. De IGZ zal in dat kader een tuchtzaak starten wanneer zij oordeelt dat sprake is van tuchtwaardig handelen door de beroepsbeoefenaar en hierbij het genoemde Handhavingsschema volgen. Ook zal ze hoger beroep aantekenen wanneer hiertoe aanleiding bestaat.

Tuchtrecht: informeren van de IGZ door de tuchtcolleges
De onderzoekers bevelen tevens aan dat de tuchtcolleges meer mogelijkheden krijgen de IGZ te informeren over tuchtzaken en de IGZ te vragen onderzoek te verrichten.

De minister vind het van belang dat de IGZ goed geïnformeerd is over tuchtuitspraken. Deze dragen immers bij aan normontwikkling binnen de zorg. De IGZ ontvangt momenteel een afschrift van alle uitspraken van de tuchtcolleges, de IGZ neemt die vervolgens mee in haar toezicht. Voortaan zal de IGZ daarnaast periodiek een geaggregeerd overzicht van de ingediende tuchtklachten ontvangen. Op die manier wordt de IGZ op de hoogte gesteld van lopende tuchtzaken en kan zij deze informatie benutten in haar toezichtstaak. Het toekennen van de bevoegdheid aan de tuchtcolleges om de IGZ te vragen een onderzoek te laten verrichten neemt zij niet over. De IGZ zou hiermee mogelijk in een ondergeschikte hiërarchische verhouding komen te staan tot de tuchtcolleges en dat acht zij onwenselijk. De tuchtcolleges kunnen wel de IGZ om inlichtingen verzoeken.

Tuchtrecht: zelfstandig beroepsrecht voor beroepsorganisaties
De onderzoekers bevelen aan dat de betrokken beroepsorganisaties een zelfstandig beroepsrecht krijgen met het oog op de juiste uitleg van door hen opgestelde richtlijnen.

De minister acht het niet nodig dat beroepsorganisaties de mogelijkheid krijgen om hoger beroep in te stellen tegen tuchtklachten waarin zij zelf niet als klager zijn opgetreden. De beroepsorganisaties kunnen zich tot de IGZ wenden als hoger beroep naar hun idee noodzakelijk is. De IGZ is vanwege haar positie en takenpakket de aangewezen instantie om in dat kader beroep in te stellen.

Tuchtrecht: herziening van de tuchtnormen
Het tuchtrecht in de Wet BIG kent twee tuchtnormen. De eerste tuchtnorm ziet op het tekortschieten bij het verlenen van zorg ten opzichte van de patiënt en diens naasten. De tweede tuchtnorm betreft gedragingen die niet onder de eerste norm vallen, maar niettemin in strijd zijn met het algemeen belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Beide tuchtnormen richten zich tot een beroepsbeoefenaar die handelt in de hoedanigheid van geregistreerde.

De onderzoekers stellen dat er onduidelijkheid bestaat over de reikwijdte van de tweede tuchtnorm. Ten eerste wat betreft het handelen van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar die een bestuurlijke of organisatorische functie vervult. Bijvoorbeeld een bestuurder of directeur belast met de portefeuille patiëntenzorg. Ten tweede wat betreft organisatorische samenwerking en afstemming door BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld bij ketenzorg), als er geen sprake is van een directe hulpverleningsrelatie met de patiënt. Om de onduidelijkheid op te lossen, bevelen de onderzoekers aan de tweede tuchtnorm te herformuleren.

De minister acht aanpassing van de tuchtnormen voor door de onderzoekers genoemde situaties niet nodig. De tuchtnormen zijn weliswaar open geformuleerd, maar door de jurisprudentie concreter ingevuld. Voor de organisatorische samenwerking en afstemming door BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren, blijkt uit de wetsgeschiedenis dat de eerste of tweede tuchtnorm van toepassing kan zijn. Bijvoorbeeld als het gaat om informatieoverdracht binnen de zorgketen.

Wat betreft beroepsbeoefenaren die een bestuurlijke of organisatorische functie vervullen volgt het Centraal Tuchtcollege[4] de lijn dat het handelen en nalaten van BIG-geregistreerden onder het bereik van de tweede tuchtnorm kan vallen. Dit voor zover a) er voldoende weerslag is op het belang van de individuele gezondheidszorg, b) er sprake is van gedragingen in de hoedanigheid van geregistreerde en c) de geregistreerde geen beleidsvrijheid toekomt vanuit zijn functie. Het Centraal Tuchtcollege stelt dat voorkomen moet worden dat de betrokken beroepsbeoefenaar tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gehouden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor hem in zijn managementfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt, ook al kunnen die keuzes gevolgen hebben voor de individuele gezondheidszorg. Veel reguliere werkzaamheden van een bestuurder, zoals beslissingen over investeringen, vallen daarmee niet onder het bereik van de tweede tuchtnorm. Schippers vindt, net als het Centraal Tuchtcollege, dat handelen binnen de beleidsvrijheid van een bestuurlijke functie niet thuishoort binnen het tuchtrecht, maar handelen in strijd met een evidente verplichting die betrekking heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg wel. Anders geformuleerd: de BIG-geregistreerde bestuurder moet in concrete situaties handelen volgens de normen van het beroep waarvoor hij geregistreerd is. Zo mag een BIG-geregistreerde bestuurder bijvoorbeeld niet de IGZ op het verkeerde been zetten. Van keuzevrijheid (beleidsvrijheid) is dan immers geen sprake. De lijn van het Centraal Tuchtcollege sluit aan bij de onderscheiden verantwoordelijkheden van instellingen en individuen. Zij ziet daarom geen reden om de tuchtnormen op dit punt aan te passen en zal de verdere ontwikkelingen in de jurisprudentie blijven volgen.

Aanpassing van de tuchtnormen vind zij wel wenselijk om onduidelijkheid weg te nemen over de vraag of het tuchtrecht van toepassing kan zijn op gedragingen die BIG-geregistreerden niet verrichten in de hoedanigheid van geregistreerde. Dit voor zover het handelen of nalaten betreft dat een beroepsbeoefenaar niet betaamt en waarbij een relatie gelegd kan worden met de beroepsuitoefening dan wel de beroepsnormen. Gedacht kan worden aan zedendelicten die buiten de hoedanigheid van beroepsbeoefenaar worden verricht.

Tuchtrecht: collectieve tuchtrechtelijke aansprakelijkheid
Onderzocht is of het tuchtrecht voldoende mogelijkheden biedt om bij samenwerking en ketenzorg adequate maatregelen te nemen tegen beroepsbeoefenaren die ondeskundig en onzorgvuldig handelen. De onderzoekers bevelen in dat kader aan om de tweede tuchtnorm te verduidelijken, zoals hiervoor besproken. De onderzoekers zien onvoldoende aanleiding voor de introductie van een collectieve tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van een maatschap of ander samenwerkingsverband. Dit past namelijk niet bij wisselende vormen van samenwerking binnen de zorg en de individuele aard van de tuchtmaatregelen.

Zoals hierboven aangegeven biedt het tuchtrecht al veel mogelijkheden om bij samenwerking en ketenzorg toegepast te worden, ook wanneer geen sprake is van direct patiëntencontact. Voorbeelden zijn: de situatie waarbij sprake is van onvoldoende informatie-uitwisseling waardoor risico’s voor de patiëntveiligheid ontstaan, de situatie waarbij een beroepsbeoefenaar onvoldoende adequaat heeft gehandeld bij disfunctioneren van een collega of de situatie waarbij een beroepsbeoefenaar andere collega’s onder druk zet om over disfunctioneren te zwijgen. Bij gebrekkig functioneren kan iedere betrokken beroepsbeoefenaar afzonderlijk tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor de fouten die aan hem zijn toe te rekenen. De minister deelt het standpunt van de onderzoekers dat er onvoldoende aanleiding is voor de introductie van een collectieve tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van een maatschap of ander samenwerkingsverband, zoals bij ketenzorg. Het uitgangspunt van het tuchtrecht is de individuele verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren en dit uitgangspunt wil Schippers behouden. Dit betekent niet dat altijd één persoon verantwoordelijk is. Een klager kan tegen meerdere personen tuchtklachten indienen. De resultaten van het vooronderzoek kunnen aanleiding zijn voor de klager om alsnog tuchtklachten in te dienen tegen andere BIG-geregistreerde leden van een maatschap of samenwerkingsverband. Zo kan de tuchtrechter ieders verantwoordelijkheid in het samenwerkingsverband of in de zorgketen beoordelen.

Overheveling van de taken van het CMT
De Wet BIG bevat een regeling voor het opleggen van preventieve of beveiligende maatregelen wegens ongeschiktheid, door lichamelijke of geestelijke ziekte of door verslaving. Het verschil met de tuchtprocedure is, dat er nog niet echt iets mis gegaan hoeft te zijn. De IGZ kan een voordracht indienen bij het College van Medisch Toezicht (CMT) dat maatregelen kan nemen, variërend van het treffen van bijzondere voorwaarden tot doorhaling van de registratie.

De onderzoekers stellen dat het CMT feitelijk niet functioneert omdat daar vrijwel geen zaken worden aangebracht door de IGZ. De procedure wegens ongeschiktheid van een beroepsbeoefenaar kan volgens de onderzoekers beter worden benut indien die wordt ondergebracht bij de tuchtcolleges. Daarmee wordt, zo stellen de onderzoekers, slagvaardig optreden bevorderd, vooral in die gevallen waarin in de loop van de tuchtzaak blijkt dat verslavingsproblematiek een belangrijke rol speelt.

Schippers is voornemens het CMT organisatorisch onder te brengen bij de tuchtcolleges. De aard van de tuchtrechtprocedure en de procedure wegens ongeschiktheid zijn echter verschillend. Zij zal bezien of de procedure bij het CMT, onder andere wat betreft de samenstelling van het college, gelijk kan worden getrokken met de tuchtrechtprocedure. Daarbij beziet zij onder andere het risico dat de noodzakelijke deskundigheid om tot een oordeel over ongeschiktheid te komen, teveel versnipperd raakt. Mochten daar geen belemmeringen voor bestaan, dan wil de minister de tuchtcolleges bevoegd maken op voordracht van de IGZ te oordelen over de ongeschiktheid van een beroepsbeoefenaar. Schippers onderzoekt daarbij welke verdere verbeteringen aangebracht kunnen worden om tot een effectieve procedure te komen.

Overigens geldt bij ongeschiktheid en disfunctioneren, bijvoorbeeld wegens verslaving, dat alles in het werk gesteld moet worden om dit te voorkomen. Op het gebied van de bestrijding van alcohol, drugs- en medicijnmisbruik dragen werkgevers en beroepsgroepen een belangrijke verantwoordelijkheid. Schippers verwacht dat werkgevers beleid hebben voor middelengebruik onder hun werknemers en dat beroepsbeoefenaren elkaar aanspreken op middelengebruik tijdens het werk. Zij is in overleg met relevante partijen voor de ondersteuning van een programma om artsen en andere zorgverleners met verslavingsproblemen beter te begeleiden. Ook vindt zij duidelijke normen belangrijk. Zij overweegt een ‘zero tolerance’ norm in te voeren voor het gebruik van alcohol en verdovende middelen tijdens het werk in de zorg, zoals deze in de luchtvaart wordt gehanteerd. Ook onderzoekt zij of andere normen toepasbaar zijn in de zorg, zoals de normen uit de verkeerswetgeving. Daarnaast is de minister voornemens de IGZ extra bevoegdheden te geven om in voorkomende gevallen een beroepsbeoefenaar te kunnen testen op overtreding van de normen ten aanzien van middelengebruik. Zij onderzoekt momenteel wat de consequenties hiervan zijn en hoe dit juridisch vormgegeven kan worden.

Tuchtrecht: beroepsbeperkingen binnen het tuchtrecht (‘beroepsverbod’)
Vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid kan het noodzakelijk zijn om een beroepsbeoefenaar niet alleen in de uitoefening van het BIG-beroep te kunnen beperken, maar ook in de uitoefening van andere beroepen waarbij hij patiënten behandelt. De onderzoekers bevelen aan om de strafrechter een dergelijke bevoegdheid te geven, waarover later in deze tekst meer.

De minister gaat in overleg met het ministerie van Veiligheid en Justitie de mogelijkheid uitwerken dat de tuchtcolleges BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren beperkingen op kunnen leggen met betrekking tot het recht om een beroep in de zorg uit te oefenen. Deze bevoegdheid voor de tuchtcolleges is aanvullend op de mogelijkheden binnen het strafrecht. Momenteel kan het tuchtcollege als zwaarste maatregel doorhaling in het register opleggen. Er zijn echter situaties denkbaar waarbij het feit dat betrokkene een ernstig gevaar vormt voor patiënten niet uitsluitend samenhangt met het beroep waarvoor hij BIG-geregistreerd is. Betrokkene zou in die situatie na doorhaling nog wel andere, niet wettelijk gereguleerde beroepen in de individuele gezondheidszorg mogen uitoefenen en op die manier een gevaar opleveren voor patiënten. Dat vindt zij onwenselijk. Een tuchtcollege kan in de nieuwe situatie, naast het opleggen van de doorhaling in het BIG-register, de beroepsbeoefenaar ook de bevoegdheid ontzeggen om bijvoorbeeld een bepaalde categorie patiënten te behandelen. Indien de beroepsbeoefenaar een ernstig gevaar vormt voor alle patiënten zou een tuchtcollege de beroepsbeoefenaar zelfs het recht kunnen ontzeggen om een beroep in de individuele gezondheidszorg uit te oefenen. Betrokkene heeft dan nog wel de mogelijkheid om in de zorg werkzaam te zijn, zolang hij een functie vervult waarbij hij geen patiënten behandelt.

Voorlopige voorziening tuchtrecht
De onderzoekers stellen dat bij uitbreiding van het arsenaal aan maatregelen haar voornemen past, het tuchtcollege de bevoegdheid te geven een beroepsbeoefenaar direct te schorsen bij wijze van voorlopige voorziening. Dit wanneer sprake is van een ernstig vermoeden van handelen of nalaten waardoor het volksgezondheidsbelang ernstig wordt geschaad of ernstig dreigt te worden geschaad. De onderzoekers bevelen aan dat de bevoegdheid tot het doen van een dergelijk verzoek aan de IGZ wordt voorbehouden.

De onderzoekers concluderen op basis van tuchtrechtelijke jurisprudentie dat het beleid van de tuchtcolleges bij het opleggen van een waarschuwing onvoldoende consistent is. Daarnaast is in de praktijk van de tuchtrechtspraak de afstand tussen de waarschuwing en de berisping vaak betrekkelijk klein. De onderzoekers doen de aanbeveling aan de tuchtcolleges om het beleid voor het opleggen van maatregelen te verhelderen. Zij bevelen aan om voorwaarden te formuleren waaraan de motivering van maatregelen moet voldoen. Duidelijke criteria voor het opleggen van maatregelen en een heldere motivering van de opgelegde maatregel zijn essentieel voor de transparantie van het tuchtrecht en het maatschappelijk draagvlak voor de tuchtrechtelijke uitspraken.

Wijziging van de procedure voor benoeming van de leden van de tuchtcolleges
In de huidige praktijk zijn het vooral de beroepsorganisaties die kandidaten via een informele procedure aandragen voor het vervullen van vacatures in de tuchtcolleges. Vanuit het oogpunt van onafhankelijkheid en transparantie bevelen de onderzoekers aan een werkwijze te ontwikkelen waarbij duidelijk is dat de tuchtcolleges leidend zijn bij het vervullen van vacatures van leden-beroepsgenoten.

De Wet BIG bepaalt dat de benoeming van leden-beroepsgenoten van de tuchtcolleges plaatsvindt bij koninklijk besluit op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij is het met de onderzoekers eens dat deze benoemingen transparant dienen te gebeuren. De minister zal samen met de tuchtcolleges een reglement ontwikkelen voor de benoeming van collegeleden. Het reglement zal regels bevatten ten aanzien van de wijze waarop en criteria aan de hand waarvan kandidaten worden geworven, geselecteerd en voorbereid op een positie in de tuchtrechtspraak. Daarnaast worden voorzitters van de tuchtcolleges momenteel voor het leven benoemd, terwijl voor de leden-juristen en leden-beroepsgenoten een termijnbenoeming geldt. De minister is voornemens ook voor de voorzitter een termijnbenoeming te laten gelden. Daarnaast wil zij voor alle termijnbenoemingen de mogelijkheid van een- of tweemaal herbenoemen introduceren.

Mogelijkheid om een klacht gegrond te verklaren zonder maatregel
De onderzoekers bevelen aan de tuchtcolleges de mogelijkheid te geven een klacht gegrond te verklaren zonder daarbij een maatregel op te leggen.

Deze mogelijkheid is reeds in de jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege aanvaard, maar een wettelijke regeling ontbreekt nog. Schippers zal de wet op dit punt aanpassen. In de uitspraak moet het tuchtcollege motiveren waarom het de klacht gegrond acht, maar geen maatregel oplegt.

Uitbreiding van het toezicht op de tenuitvoerlegging van tuchtmaatregelen
De onderzoekers stellen dat het toezicht op de tenuitvoerlegging van de tuchtrechtelijke maatregelen niet goed is geregeld. Zij bevelen daarom aan het toezicht op de naleving van de voorwaardelijke schorsing, de schorsing en de doorhaling van de registratie bij wet op te dragen aan de IGZ. Vanwege de kenbaarheid voor de patiënt bevelen de onderzoekers aan ook een doorhaling van de inschrijving in het register aan te tekenen.

De minister neemt de aanbeveling over wat betreft het toezicht op de naleving van de voorwaardelijke schorsing. Voor de overige tuchtmaatregelen is het toezicht door de IGZ reeds in de Wet BIG geregeld. Sinds februari 2014 worden doorhalingen die zijn opgelegd door een tuchtcollege of rechter, aangetekend in het BIG-register.

Mogelijkheid om ongegronde klachten af te doen door een voorzittersbeslissing
De onderzoekers bevelen aan dat de tuchtcolleges de mogelijkheid krijgen van eenvoudige afdoening van (kennelijk) ongegronde klachten door een voorzittersbeslissing, teneinde een omslachtige behandeling door een voltallig college in de raadkamer te voorkomen.

Aan deze aanbeveling, die ziet op procedurele efficiëntie, zal de minister uitvoering geven. Op deze manier wordt voorkomen dat zaken die snel kunnen worden afgehandeld een relatief groot beslag leggen op de capaciteit van de tuchtcolleges.

Mogelijkheden van het tuchtrecht in de aanpak van fraude
De onderzoekers stellen dat het instrument van het tuchtrecht meer aandacht verdient in een integrale aanpak van fraude door beroepsbeoefenaren in de zorg. Het tuchtrecht biedt hiervoor al mogelijkheden.

De minister verwijst naar haar brief van 19 december 2013[6] waarin dit punt aan de orde is gesteld en waarin de minister de zorgverzekeraars heb opgeroepen om gebruik te maken van hun mogelijkheid om een tuchtklacht in te dienen tegen een frauderende beroepsbeoefenaar. Daarnaast maakt de aanpak van frauderende beroepsbeoefenaren onderdeel uit van het toezicht- en handhavingbeleid van de IGZ. Zoals in de brief is aangegeven concluderen de onderzoekers dat het redelijk lijkt om te veronderstellen dat voor de tuchtrechter stelselmatige oplichting van de zorgverzekeraar aanleiding zal geven tot de zwaarste maatregel, namelijk doorhaling van de inschrijving in het BIG-register.

Conclusies van de onderzoekers wat betreft strafrecht

De onderzoekers constateren dat het strafrecht in de gezondheidszorg weinig wordt ingezet. Dat is volgens hen op zich geen probleem omdat het strafrecht een ultimum remedium is. Daarbij is het tuchtrecht in bepaalde situaties meer geschikt om op te treden tegen disfunctionerende beroepsbeoefenaren. Voor het geringe aantal aangiftes en het geringe aantal medische strafzaken geven de onderzoekers een aantal verklaringen. Volgens de onderzoekers hebben instellingen de neiging bij ernstige medische fouten zelf op te treden in plaats van aangifte te doen. Daarnaast is volgens de onderzoekers de formulering van de strafbepaling in de Wet BIG een verklaring dat weinig strafvervolging plaatsvindt.

Wijziging van de strafbepaling van artikel 96 Wet BIG
Om zoveel mogelijk hindernissen voor effectieve handhaving van de huidige strafbepaling in de Wet BIG weg te nemen, bevelen de onderzoekers aan de strafbepaling van artikel 96 Wet BIG te wijzigen. De onderzoekers adviseren om het veroorzaken van ‘schade’ (of de aanmerkelijke kans daarop) aan de gezondheid van een ander te vervangen door het ruimere begrip ’benadeling’, zodat daaronder ook schade aan de geestelijke gezondheid kan worden begrepen. Daarmee wordt dezelfde terminologie gehanteerd als in het Wetboek van strafrecht. De onderzoekers bevelen daarnaast aan, benadeling van iemands gezondheid als overtreding te schrappen. Het delict blijft als misdrijf gehandhaafd in de Wet BIG. De onderzoekers bevelen aan om de strafmaat te verhogen naar twee jaar gevangenisstraf of een geldboete van de derde categorie. Ook bevelen zij aan om bij het misdrijf van artikel 96 te voorzien in een tweetal strafverhogingsgronden. Deze houden in dat op het feit een maximale gevangenisstraf van vier c.q. zes jaar of een geldboete van de vierde categorie wordt gesteld indien de benadeling van de gezondheid zwaar lichamelijk letsel c.q. de dood tot gevolg heeft.

Aanpassingen effectieve handhaving van de strafbepaling in de Wet BIG moeten bevorderd worden, aldus de minister. De Wkkgz bevat de verhoging van de strafmaat, met een geldboete van de vierde categorie in plaats van de derde. De overige aanbevelingen zal zij ook overnemen.

Uitbreiding van het bereik dan de strafbepaling
De onderzoekers bevelen aan de beperking in de strafbepaling dat het moet gaan om handelingen buiten de grenzen van iemands ‘deskundigheid’, te schrappen om onnodige beperking in de toepassing van artikel 96 te vermijden. Om dezelfde reden bevelen de onderzoekers aan de strafbepaling te richten tot eenieder die buiten noodzaak de gezondheid van een ander benadeelt, dus los van het restrictief werkende criterium met betrekking tot het al dan niet ingeschreven zijn in het BIG-register.

Aan beide aanbevelingen geeft de minister de uitvoering in de Wkkgz.

Strafbepaling en niet-reguliere behandelaren

Beroepsverbod
De onderzoekers bevelen aan om in de Wet BIG een bredere regeling op te nemen voor de ontzetting door de strafrechter van het recht om het beroep uit te oefenen. Een dergelijke regeling zou volgens de onderzoekers aan de strafrechter de ruimte moeten bieden om een behandelaar of zorgverlener een algeheel beroepsverbod op te leggen betrekking hebbend op elke vorm van hulpverlening. Dat verbod zou de strafrechter volgens de onderzoekers moeten kunnen opleggen ongeacht in welke setting betrokkene het delict heeft gepleegd: beroepsmatig of niet, direct of indirect, bijvoorbeeld in adviserende of faciliterende zin, dan wel zelfstandig handelend of in opdracht van een bevoegde BIG-geregistreerde.

In haar brief van 9 juli 2013[8] heeft de minister gewezen op het vonnis van de Rechtbank Amsterdam van 20 april 2012[9]. In dat vonnis heeft de strafrechter de veroordeelde ontzet van het recht “tot directe of indirecte uitoefening van een beroep in de gezondheidszorg of maatschappelijke zorg”. Uit dit vonnis blijkt dat de strafrechter bereid is in voorkomende gevallen een algeheel beroepsverbod voor de zorg op te leggen. Zij zal met haar ambtgenoot van Veiligheid en Justitie de verdere ontwikkeling van de rechtspraak op dit punt volgen. Zoals eerder in deze brief aangegeven is zij tevens voornemens een ‘beroepsverbod’ binnen het tuchtrecht in te voeren.

Ten slotte bevelen de onderzoekers aan om te voorzien in de bevoegdheid om de behandelaar, die verdacht wordt van overtreding van artikel 96 Wet BIG, in afwachting van een definitief oordeel van de strafrechter, direct een beroepsverbod op te leggen met daaraan te verbinden voorwaarden, inclusief de oplegging van een dwangsom.

Op grond van de Wet BIG hebben de officier van justitie en de strafrechter de mogelijkheid om een voorlopige voorziening te treffen. In de praktijk is het doorgaans de IGZ die als eerste een situatie constateert waarin het noodzakelijk is dat de beroepsbeoefenaar direct zijn werkzaamheden staakt. Los van de strafrechtelijke mogelijkheden heeft de IGZ ten aanzien van BIG-beroepsbeoefenaren die als solist optreden de mogelijkheden om een bevel op te leggen en krijgt zij daarnaast de mogelijkheid om een voorlopige voorziening aan te vragen bij de tuchtrechter. In de Wkkgz is voorzien in de mogelijkheid dat de IGZ niet alleen aan solistisch werkende BIG-beroepsbeoefenaren, maar ook aan andere solistisch werkende zorgverleners een bevel kan opleggen (naast de mogelijkheid om aan zorginstellingen een bevel op te leggen).

Samenwerking van OM en IGZ
Bij medische zaken waarin een vermoeden van een strafbaar feit bestaat, speelt de vraag wanneer de IGZ naar het Openbaar Ministerie (OM) moet stappen, en wanneer zij eerst zelf onderzoek verricht om feiten boven tafel te krijgen, alvorens alsnog aangifte te doen. De onderzoekers constateren onduidelijkheid rondom de sfeerovergang tussen de bestuurlijke en strafrechtelijke onderzoeksfase. Om de handhaving te verbeteren, bevelen de onderzoekers aan dat de IGZ in een veel vroeger stadium met het OM overlegt. Ook omgekeerd moet het OM contact leggen met de IGZ als het initiatief bij het OM ligt, zoals bij een aangifte of een melding van een niet-natuurlijke dood. De onderzoekers bevelen daarnaast aan om een vaste instantie aan te wijzen waar medische strafzaken in hoger beroep kunnen worden behandeld teneinde meer eenheid en deskundigheid in de rechtstoepassing te bevorderen.

De minister vindt het van groot belang dat in dergelijke situaties zorgvuldig gehandeld wordt. Zij heeft dit punt onder de aandacht gebracht van de IGZ, en de IGZ en het OM hebben dit punt inmiddels gezamenlijk opgepakt. Over de aanbeveling om een vaste instantie aan te wijzen voor medische strafzaken in hoger beroep, die mij zinvol voorkomt, zal zij overleg voeren met haar ambtgenoot van Veiligheid en Justitie.

Beroepsgeheim
Een ander onderdeel van de Wet BIG vormt het beroepsgeheim. Het beroepsgeheim was geen onderdeel van de opdracht voor deze evaluatie, omdat het eerder al onderzocht is[10]. De onderzoekers volstaan met de aanbeveling om het medisch beroepsgeheim niet langer te regelen via de Wet BIG, maar via de specifieke zorgwetgeving, zoals de Wkkgz. Deze aanbeveling houdt geen inhoudelijke wijziging van het beroepsgeheim in.

De minister hecht veel waarde aan de geheimhoudingsbepaling als een belangrijk element voor beroepen in de gezondheidszorg. Op dit moment zal zij geen wijzigingen aan de bepaling zoals opgenomen in de Wet BIG uitvoeren. In haar brief van 3 oktober 2013[11] heb zij de Kamer geïnformeerd dat wijziging van enkele specifieke wetten in voorbereiding is om doorbreking van het medisch beroepsgeheim onder omstandigheden mogelijk te maken in het kader van fraudebestrijding. Daarnaast is in het wetsvoorstel 32398 Wet forensische zorg, dat in behandeling is in de Eerste Kamer, de mogelijkheid opgenomen om onder bepaalde omstandigheden, als ultimum remedium, en met inachtneming van de nodige rechtswaarborgen als een zwaarwegend advies van een multidisciplinaire commissie en met tussenkomst van de rechter, medische informatie over weigerende observandi te vorderen van hun behandelaren ten behoeve van het opstellen van een pro justitia-rapportage.

[1] Kamerstukken II, 2013-2014, 32402, nr. 66.

[2] Het griffierecht in de Wet tuchtrechtspraak accountants is gesteld op € 70 en in de Wet toezicht positie en toezicht advocatuur op € 50.

[3] Kamerstukken II, 2012-2013, 33149, nr. 21.

[4] CTG 19 april 2011, C2010.159; CTG 5 juli 2011, C2010.114; CTG 18 oktober 2011, C2010.158; CTG 26 maart 2013, C2012.091.

[5] Kamerstukken II, 2012-2013, 31016, nr. 55.

[6] Kamerstukken II, 2013-2014, 28828, nr. 54.

[7] Kamerstukken II, 2012-2013, 28828, nr. 38.

[8] Kamerstukken II, 2012-2013, 33149, nr. 21.

[9] LJN BW3465.

[10] Medisch beroepsgeheim in dubio, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, 2012 (Kamerstukken II, 2012-2013, 33400 XVI, nr. 129).

[11] Kamerstukken II, 2013-2014, 33750 XVI, nr. 8. Zie ook de brieven van 16 september 2013 (Kamerstukken II, 2013-2014, 28828, nr. 50) en 15 november 2013 (Kamerstukken II, 2013-2014, 28828, nr. 57).

 

Vorig artikelBeroepsverbod voor zorgverlener die fors in de fout is gegaan
Volgend artikelLUMC en huisartsen intensiveren samenwerking Leidse spoedpost
Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg2.0 zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden. Ik studeerde Fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de medische- , farmaceutische industrie en de gezondheidszorg. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. Ik ga jaarlijk naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.