Feiten en risico’s antistolling op een rij…..

0
6870

De afgelopen weken was er veel aandacht voor de gevaren en risico’s van bloedverdunners. De berichten in de media leidde tot veel ongerustheid bij patienten. Daarom de daadwerkelijke feiten en risico’s van nieuwe en traditionele antistolling op een rij….

Een verstoorde bloedstolling in het menselijk lichaam kan leiden tot ernstige problemen. Om deze risico’s te beperkingen bestaan er bloedverdunners, middelen die het stolling van het bloed en het vormen van bloedpropjes doen remmen. Het type aandoening zoals een hartinfarct, longembolie, trombose, herseninfarct, boezemfibrilleren of kunsthartklep, bepaalt voor welk type bloedverdunner gekozen moet worden. Voor sommige aandoeningen, zoals boezemfibrilleren kan je samen met je arts soms kiezen uit meerdere type bloedverdunners. Soms is de keuze ook lastig, omdat iemand meerdere aandoeningen heeft.

tromboseEr zijnmiddelen die de stolling mild remmen zoals salicylaten, de zogenaamde trombocytenaggregatiesremmers. Deze middelen remmer de bloedplaatjes, zoals (Aspirine, Ascal) en dipyridamol (Persantin). Andere bloedplaatjes remmen, zijn clopidgrel (Plavix), prasugrel (Efient) en ticagrelor (Brillique).

Sterkere middelen zijn de vitamine K-remmers zoals acenocoumarol (sintrommitis) en fenprocoumon (marcoumar); deze middelen maken het bloed dunner. Deze middelen zij al langer op de markt en hebben ook flinke bijwerkingen. vanwege de ernstige bijwerkingen van deze Vitamine K remmers zijn sinds enkele jaren de zogenaamde NOAC’s, dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) en apixaban (Eliquis) ontwikkeld. Deze middelen zijn geschikt als vervanger voor acenoucoumarol of marcoumar. Naast bovenstaande bloedverdunners die als tablet of capsule gebruikt worden bestaat nog een groot aantal middelen die als injectie of infuus gegeven worden.
Hoewel de vitamine K-remmers, acenocoumarol en fenprocoumon, al tientallen jaren gebruikt worden, kleven hier een aantal nadelen aan: de benodigde dosering is sterk wisselend, en moet frequent worden bijgestuurd. Hoewel we hier in Nederland, i.t.t veel andere landen, goede trombosediensten voor hebben, blijft het moeilijk mensen de juiste dosis antistolling voor te schrijven. Geschat wordt dat in ongeveer 70% van de tijd de mate van bloedverdunning optimaal is. Als er te grote variaties optreedt kan dat leiden tot stollingsproblemen of bloedingen.

Voeding heeft een belangrijke invloed op de vitamine K remmers en zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse schommelingen van de mate van ontstolling. Sommige mensen kunnen  maar moeilijk stabiel worden ingesteld. Grote INR-schommelingen (de ontstollingsgraadmeter) worden echter nooit (alleen) door voeding veroorzaakt. Vitamine K werkt het effect van de coumarines (fenprocoumon/Marcoumar®, acenocoumarol, warfarine) tegen zodat de INR lager wordt en het bloed dus ‘dikker’ wordt.

Het lichaam heeft maar kleine hoeveelheden vitamine K nodig om goed te werken en dit wordt uit de voeding gehaald. Aangezien we iedere dag wel wat anders eten, varieert dus de dagelijkse inname van vitamine K en dit geeft weer schommelingen van de INR bij patiënten onder antistolling. Voeding heeft dus een belangrijke invloed op de antistolling.

Veel gebruikte voedingsmiddelen zoals “groene” groenten (sla, broccoli, spinazie, waterkers, …) en de ‘kool-achtige’ groenten (kool, spruiten, bloemkool, …) die veel vitamine K bevatten,  kunnen de werking van deze middelen beïnvloeden. Te veel ontstolt bloed zorgt voor een groter risico op bloedingen en te weinig ontstolling vergroot het risico stolselvorming en dus op het krijgen van een hartinfarct, longembolie, trombose en of herseninfarct. Juist om deze nadelen te verminderen, zijn de afgelopen jaren een 3-tal nieuwe middelen ontwikkeld, de zogenaamde NOAC’s.

Deze drie NOAC’s zijn, in diverse studies, vergeleken met de trombosedienst-middelen bij in totaal ongeveer 50.000 mensen met atriumfibrilleren, een hartritmestoornis met risico op een herseninfarct. Het belangrijkste risico van alle (traditionele en nieuwe) antistollingsmiddelen is dat men een grotere kans heeft op bloedingen. De reden om toch antistollingsmiddelen te gebruiken, is dat de afname van het risico op beroerten of trombosebenen groter is dan de toename van het aantal bloedingen (de risico’s). Uit onderzoek blijkt dat bij patiënten met boezemfibrilleren de nieuwe antistollingsmiddelen NOAC’s ondubbelzinnig voordelen bieden ten opzichte van de gebruikelijke antistollingsmiddelen. Zo is de sterfte bij patiënten met boezemfibrilleren die NOAC’S gebruiken 10% lager ten opzichte van de gebruikelijke antistollingsmiddelen en is de kans op een hersenbloeding zelfs 50% lager. In alle studies blijken de NOAC’s of net zo goed, of zelfs beter te doen als de traditionele antistollingsmiddelen. En op alle antistollingsmiddelen overlijden mensen in onderzoeken aan bloedingscomplicaties, maar de kans op een ernstige bloedingen was lager bij de mensen die een NOAC kregen dan mensen die een vitamine K-remmer kregen. Ook kwamen in beide roepen nog steeds herseninfarcten voor, maar ook weer minder bij de NOAC’s dan bij de oudere middelen. Het is belangrijk om te vermelden dat deze waarnemingen alleen gelden voor mensen die worden behandeld voor boezemfibrilleren. Bij patiënten met mechanische kunsthartkleppen blijven de bovenbeschreven vitamine K-remmers noodzakelijk.

Maakt het hebben van een antidotum voor een middel het ook veiliger?
Voor de vitamine K-remmers bestaan er enkele antidota, geneesmiddelen die we kunnen geven om het bloedverdunnende effect tegen te gaan. Maakt dat deze middelen hierdoor dan toch veiliger dan de NOAC’s, waarvoor nog geen antidota bestaan?
In een onderzoek werden meer dan 1.000 ernstige bloedingen door vitamine K-remmers en NOAC’s vergeleken: in de groep van de NOAC’s was de kans om te overlijden na een ernstige bloeding ruim 30% lager en patiënten lagen gemiddeld 1 dag minder lang op de intensive care. Dus, hoewel er nog geen antidotum is voor de NOAC’s, en er zeker een kans bestaat op ernstige bloedingen, betekent dit niet dat het risico’s van ernstige bloedingen groter zijn dan bij de oude middelen en ook niet de kans op een fatale afloop als gevolg van zo’n bloeding. Ergo: bij NOAC’s treden bloedingen minder vaak op, en, als ze optreden, lijken ze ook minder ernstig.

NOAC’s niet voor iedereen geschikt!
Uit de diverse onderzoeken blijkt dat niet er bij bepaalde groepen NOAC’s niet gebruikt moeten worden omdat zij juist meer kans hebben om complicaties en ernstige complicaties van de NOAC’s. Dit zijn vooral oudere mensen en mensen met een verminderde nierfunctie, zij lopen een grotere kans op bloedingen als gevolg van NOAC’s. In deze groep hebben de vitamine K-remmers de absolute voorkeur! Ook mensen die een combinatie van meerdere bloedverdunners nodig hebben dus zoals Aspirine en Ascal, omdat hierbij ook het risico op bloedingen groter is. Bij mensen met mechanische kunstkleppen mogen NOAC’s niet gebruikt worden op dit moment. Bloedverdunners zijn noodzakelijk om mensen te beschermen tegen bloedstolsels en dat zal altijd gepaard gaan met risico’s op bloedingen. Maar nog steeds zijn de voordelen van antistolling vele malen groter dan de nadelen.

Bronnen: Volgers.org BV, ESC & NVVC