OM: Stichting Tergooi vervolgen wegens verwijtbare dood patiënte
ArrayHet Tergooi Ziekenhuis moet worden vervolgd voor de dood van een patiënte in april 2010. Dat heeft het gerechtshof in Amsterdam bepaald. De vrouw maakte in de operatiekamer in Blaricum een fatale val. Volgens het Parool blijkt dat er een cultuur “van gehaast zaken af te ronden zijn, teneinde productie te draaien. Justitie moet overgaan tot vervolging van de Stichting Tergooi, maar niet van de vijf ziekenhuismedewerkers die bij de operatie betrokken waren.
De zaak is lang stil gehouden en wordt nu pas duidelijk wat zich heeft afgespeeld. De patiënt was al geopereerd, en nog onder narcose. Ze zou op een bed wakker worden gemaakt, niet op de operatietafel – zo was de afspraak. De chirurg was bezig met het invullen van formulieren en de anesthesioloog had de OK al eerder verlaten. Een OK-assistent was begonnen met het opruimen.
Toen de anesthesiemedewerker de rechterarm van de patiënt losmaakte uit de houder en op haar lichaam legde ging het mis. De patiënt viel onverwacht aan de andere kant van de tafel.De omloopassistent had aan de andere zijde van het bed, waar de patient op lag moeten staan, maar ston al aan het voeteneind watten op te ruimen. De anesthesioloog nog niet was opgeroepen, terwijl de patiënt nog niet in een ‘normale positie’ op bed was gelegd. In de val van anderhalve meter van de operatietafel kwam ze op haar hoofd terecht. Daarbij liep de vrouw een fractuur en hersenbloeding op, waaraan ze overleed.
Ontwaken uit een narcose is een ‘cruciaal moment’. Daar moeten de chirurg en de anesthesioloog actief bij betrokken zijn, stelt de inspectie, maar dat was in dit geval niet zo.
Het Tergooi Ziekenhuis had al eerder een waarschuwing van de inspectie gehad wegens de naleving protocollen en werkwijze op de OK. In november 2009 brachten inspecteurs een onaangekondigd bezoek om te kijken of de zaken in de OK’s veilig en volgens de protocollen verliepen. Volgens de inspectie schortte het aan wat zaken, bij een bezoek van de IGZ in maart 2010 leken de zaken te zijn verbeterd, maar, naar nu blijkt, maakte de patiënten slechts een maan later de fatale val van de operatietafel.
Op de OK’s lijkt er sprake te zijn van een cultuur om snel te wisselen en gehaast zaken af te ronden teneinde productie te draaien. Het veiligheidsdenken lijkt er op de achtergrond te zijn geraakt.
De IGZ reageerde in rapportages hard op de gebeurtenissen in de OK-kamers van het Tergooi “Protocollen en afspraken waren niet nageleefd, de patiëntveiligheid is uit het oog verloren en onoplettenheid heeft fatale gevolgen gehad”.
De vervolging geldt voor de Stichting Tergooi waar het ziekenhuis onder valt, niet voor de vijf medewerkers die bij de operatie waren betrokken. Of er maatregelen genomen zijn tegen het management van het snijdend cluster, die een belangrijk aandeel heeft in de cultuur en productie op een afdeling, is onbekend. Wel zijn in overleg met de inspectie onmiddellijk de protocollen aangepast en verbeterd.
In juni 2015 melde Tergooi nog trots dat patienten gemiddeld twee dagen eerder naar huis gaan .
Reactie Tergooi val patiënte OK-tafel
Het Gerechtshof in Amsterdam heeft onlangs bepaald dat Tergooi wordt vervolgd voor het overlijden van een patiënte in 2010 als gevolg van een noodlottige val van de operatietafel. Dit tragische ongeval heeft in 2010 plaatsgevonden en een grote impact gehad op de familie van het slachtoffer, op het ziekenhuis in het algemeen en op de direct betrokken OK-medewerkers in het bijzonder.
Het ziekenhuis betreurt deze dramatische gebeurtenis ten zeerste en heeft na het incident onmiddellijk maatregelen getroffen en in nauw overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de protocollen aangepast en verbeterd. Deze voldoen sinds 2010 aan de hoogste kwaliteits- en veiligheidseisen, die jaarlijks door de Inspectie worden getoetst en goedgekeurd.
Met deze maatregelen en de permanente controle daarop streeft Tergooi naar de kwaliteit en veiligheid van zorg van het allerhoogste niveau.
