Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind in Heerlen
ArrayDe samenwerkende rijksinspecties* hebben onderzoek gedaan naar aanleiding van het overlijden van een kind in Heerlen in 2015. De inspecties oordelen dat de betrokken professionals gezamenlijk onvoldoende prioriteit hebben gegeven aan de veiligheid van het kind.
Wanneer, zoals ook in deze zaak, een gezin meerdere problemen tegelijk heeft en de ouders van het gezin bovendien zorgmijdend zijn, dienen hulpverleners naast de problematiek van de ouders vooral ook de veiligheid van de kinderen in het oog te houden. Daarvoor is noodzakelijk dat betrokken professionals informatie delen, een gezamenlijk zorgplan uitvoeren en vooral ook dezelfde opvattingen hebben over wat een veilige of onveilige situatie is voor kinderen.
Onderzoek
De samenwerkende inspecties hebben een reconstructie gemaakt van de zorg en ondersteuning aan het gezin, van de geboorte van het kind tot aan het overlijden. Dit gebeurde aan de hand van dossieronderzoek en gesprekken met een groot aantal professionals dat betrokken was bij de hulpverlening. Zij waren werkzaam op verschillende leefgebieden, zoals (geestelijke) gezondheid, gezin, welzijn, onderwijs en veiligheid.
Oordeel
De inspecties zijn van oordeel dat de professionals gezamenlijk de veiligheid van het kind onvoldoende als prioriteit hebben gesteld. De hulpvraag van de moeder (die zorgmijdend was) was leidend voor de zorg en ondersteuning en niet de professionele afweging of het kind gezond en veilig kon opgroeien. De professionals hebben niet gehandeld op basis van een volledige, gezamenlijke probleemanalyse en evenmin kwamen zij gezamenlijk tot een sluitende aanpak voor het gezin.
Vervolg
Na de transitie is in de gemeente Heerlen een nieuwe situatie ontstaan, waarin de zorg en ondersteuning voor kwetsbare gezinnen beschikbaar komt via de nieuwe basisstructuur van sociale buurtteams en expertiseteams. De nieuwe situatie is echter geen garantie dat de door de inspecties geconstateerde knelpunten zijn weggenomen. Dit geldt met name de veiligheid van kinderen in gezinnen met meerdere problemen waarvan de ouders zorgmijdend zijn.
De inspecties hebben op grond van hun onderzoek verbeterpunten geformuleerd voor gemeente, organisaties en samenwerkingsverbanden die een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben voor de samenhangende hulpverlening aan kwetsbare gezinnen. Daarnaast zijn specifieke verbeterpunten aangegeven voor elke betrokken organisatie.
De inspecties vragen partijen in de gemeente Heerlen om verbeteringen in gang te zetten om knelpunten weg te nemen en de veilige ontwikkeling van kinderen in kwetsbare gezinnen te borgen. De inspecties zullen het verbetertraject het komende jaar blijven volgen.
Naast de gemeente Heerlen is het rapport tevens van belang voor alle andere gemeenten omdat het aangrijpingspunten biedt voor het ontwikkelen van een meer integrale benadering van zorg en ondersteuning van kwetsbare gezinnen.
- Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein bestaat uit de inspecties Jeugdzorg, Gezondheidszorg, Veiligheid en Justitie, Onderwijs en Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Bron: IGZ
