Reactie JBZ op RTL-nieuws over verzwijgen medische misser bij overlijden baby
ArrayIn maart 2014 werd baby Luna in ons ziekenhuis geboren. Helaas is zij niet lang na haar geboorte overleden. Luna’s ouders hebben RTL benaderd om hun verhaal te doen. Op donderdag 21 juli 2016 besteedt RTL hier een item aan in het nieuws van 19:30 uur. Hieronder leest u de reactie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis op de vragen die RTL heeft gesteld. Niet alleen op het overlijden van Luna maar ook op het feit dat ziekenhuizen zelf onderzoek doen naar calamiteiten.
Luna’s overlijden is een intens tragische gebeurtenis die niemand heeft voorzien of gewild. Wij leven met de ouders mee. We hebben vanaf het begin van Luna’s geboorte geprobeerd met de ouders in gesprek te gaan en zullen dit blijven proberen. Zij hebben tot nu toe helaas aangegeven niet met ons te willen praten. We betreuren dat maar respecteren dat. Onze uitnodiging om met hen in gesprek te gaan, blijft staan.
Ook onze gynaecologen en overige betrokken medewerkers zijn geraakt. Zij vormen een open en betrokken vakgroep en zijn gewend om in alles samen met ouders op te trekken. Ook als het niet goed is gegaan, worden oorzaken en gevolgen samen met hen in detail in kaart gebracht.
De gebruikelijke werkwijze is dat wanneer er iets misgaat, er een onderzoek wordt gestart om te bepalen of er sprake is van vermijdbaar of verwijtbaar handelen. Soms is dat niet meteen duidelijk en dat betekent dat we dan onderzoek doen om ons daarvan te vergewissen. Dat hebben we bij het overlijden van Luna ook gedaan. Het was vanzelfsprekend dat er gemeld werd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De vakgroep heeft mede namens de Raad van Bestuur zelf gemeld omdat zij daar vanuit haar betrokkenheid waarde aan hechtte. Achteraf gezien hadden we het meteen als calamiteit moeten melden en pas daarna onderzoek moeten doen. We hebben onze werkwijze hierin begin dit jaar aangepast.
Bij ons interne onderzoek is een extern expert betrokken geweest, namelijk een hoogleraar in de Obstetrie die gespecialiseerd is in CTG’s (een CTG is een hartfilmpje van de ongeboren baby). Hij heeft voor ons naar het CTG gekeken en beoordeeld of we iets over het hoofd zagen. Hij gaf aan dat achteraf, met de kennis van nu, aanwijzingen te zien zijn op de CTG maar dat dit binnen de context van de bevalling zeer lastig te zien zal zijn geweest. De uiteindelijke diagnose paste bij het beeld tijdens de bevalling. Een arts-assistent heeft het sinusoïdaal patroon tijdens de bevalling benoemd. Zijn opmerking is serieus meegenomen bij het bepalen van het beleid. Bij het beeld pasten echter andere diagnoses die waarschijnlijker waren.
Ons onderzoek heeft zich gericht op de CTG en niet op de placenta bilobata. Wij herkennen en erkennen het probleem echter wel rondom dit onderwerp. De placenta bilobata is landelijk een gynaecologisch/obstetrisch vraagstuk. Tot nu toe zijn er geen richtlijnen over vervolgonderzoek bij deze bevinding. Er is momenteel een landelijke werkgroep die een richtlijn in voorbereiding heeft. Een van onze gynaecologen neemt deel aan deze werkgroep.
We hebben een jaar geleden alle aanbevelingen doorgevoerd die uit het onderzoek kwamen. Daarnaast hebben onze gynaecologen nog een aantal extra aanpassingen doorgevoerd in hun werkwijze. Zij beschrijven bijvoorbeeld elk uur de CTG’s tijdens de bevallingen. Ook wordt extra CTG-onderwijs gegeven bij de zogenoemde ‘Skills en Drills’ van het verloskundig team. Verder is het beleid aangepast voor het maken van een echo. Als er mogelijk sprake is van een sinusoïdaal beeld op het CTG wordt een echo gemaakt, waarbij wordt gekeken of er tekenen zijn van verbloeding of fysiologisch duimzuigen. Dat geeft echter helaas geen garantie dat dit een volgende keer niet weer gebeurt. Dit komt omdat het beeld zo zeldzaam is en iedere situatie weer anders is.
Het uiteindelijke onderzoeksrapport hebben we met de ouders willen bespreken om een toelichting te geven. Dat doen wij altijd met patiënten en/of de familie. De ouders wilden echter hierbij ook geen contact. We hebben vervolgens op hun verzoek alle rapporten opgestuurd. Daarbij hebben we hen op het hart gedrukt om het te bespreken met iemand met een medische achtergrond zoals hun huisarts. We weten namelijk uit ervaring dat een dergelijk rapport niet makkelijk te lezen is. Niet alleen vanwege de medische termen die er instaan maar ook omdat het emotioneel gezien zwaar kan zijn.
Wij hebben naar onze overtuiging het onderzoek grondig gedaan. Ook de IGZ heeft dat destijds onderschreven. We vernemen echter via RTL dat er andere experts zijn die op basis van de rapporten tot een andere conclusie zijn gekomen. Wij hebben niet inhoudelijk naar hun conclusies kunnen kijken en kunnen daar dus nu ook niet op reageren. Bovendien willen we graag persoonlijk met deze experts praten en niet via RTL. We willen graag met hen in contact komen. Als blijkt dat wij toch verwijtbaar of vermijdbaar hebben gehandeld, dan komen daar voor ons leerpunten uit en horen daar uiteraard excuses aan de ouders bij. Al beseffen we terdege dat deze het enorme leed nooit kunnen wegnemen of verzachten.
Bron: JBZ
