Integriteit en privacy centraal bij declaratiecontrole en aanpak fraude door zorgverzekeraars

0
687

Zorgverzekeraars werken met steeds meer resultaat aan het verkleinen van de kans op declaratiefouten en zorgfraude, zowel in de Zorgverzekeringswet als in de Wet langdurige zorg. Dat laat ZN weten in een brief aan de Tweede Kamer in aanloop naar het Algemeen Overleg Zorgfraude op 2 november.

ZN sluit zich aan bij de conclusie van minister Schippers die in de voortgangsrapportage Rechtmatige zorg 2016 en in reactie op het NZa-rapport Zorgverzekeraars, controles en privacy-voorschriften vaststelt dat zorgverzekeraars de controle van zorgdeclaraties en de aanpak van fraude in de zorg integer en adequaat uitvoeren. Dat doen zorgverzekeraars bijvoorbeeld door het uniformeren van controles en de screening van zorgverleners en zorginstellingen via het Portaal Raadpleging Integriteit (RIZ). Verder werken ze samen bij de controle van zorgnota’s uit het buitenland. Ook van belang zijn de inzet van horizontaal toezicht, de pilot met de NZa om bewijslast veilig te stellen en de pilot om een gezamenlijke onderzoeksunit op te zetten. Ten slotte is er een betere gegevensuitwisseling met ketenpartners en is er een inventarisatie van knelpunten in wet- en regelgeving.

Strenge protocollen

ZN herkent daarom niet het beeld dat soms wordt opgeroepen dat zorgverzekeraars onvoldoende investeren in de controle van zorgnota’s en de aanpak van fraude. Ook de beelden die (in de media) ontstonden naar aanleiding van het plenaire debat VTO-Wmg waarbij de integriteit van medisch adviseurs, controle- en fraudemedewerkers bij zorgverzekeraars in twijfel werd getrokken, zijn een volstrekt onterechte diskwalificatie van deze beroepsgroepen. ZN vindt dat deze medewerkers meer erkenning mogen krijgen voor de integriteit en zorgvuldigheid waarmee zij zich inzetten voor een rechtmatige besteding van zorgpremies.

De medewerkers die bij zorgverzekeraars toezien op de rechtmatigheid van de declaraties, stellen hoge eisen aan hun integriteit en de privacy van verzekerden. Zij hanteren strenge protocollen, werken in afgeschermde en beveiligde omgevingen en werken samen met verschillende toezichthouders en opsporingsorganisaties. ZN is het wel met de minister eens dat zorgverzekeraars betere uitleg kunnen geven over de manier waarop de verschillende controles worden uitgevoerd en aan welke randvoorwaarden deze moeten voldoen. ZN is het ook met de minister eens dat er altijd ruimte blijft voor verbetering, met name in de samenwerking tussen de ketenpartners.

Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza)

In de brief pleit ZN ook voor een aanpassing van het wetsontwerp Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza). In het wetsontwerp wordt gewezen op de belangrijke rol voor de zorgverzekeraars ten aanzien van de zorginkoop. Daarbij moeten zij scherp zijn op de kwaliteit en integriteit van (nieuwe) zorgaanbieders. ZN vindt het van belang dat de informatie uit de meldplicht voor nieuwe zorgaanbieders niet alleen beschikbaar wordt gesteld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), maar ook aan zorgverzekeraars.

Er zal bij nieuwe zorgaanbieders niet altijd (meteen) sprake zijn van een contract met een zorgverzekeraar. Als er geen contractrelatie is en een nieuwe zorgaanbieder om die reden niet bekend is bij de zorgverzekeraar, is het uiteraard toch mogelijk dat de zorgverzekeraar via verzekerden declaraties ontvangt van de nieuwe (onbekende) zorgaanbieder. Op het moment dat zorgverzekeraars zijn aangesloten op het bestand met aangemelde nieuwe zorgaanbieders, kunnen zij in de controles extra alert zijn op declaraties van deze nieuwe zorgaanbieders.

Bron: ZN