Focus op fraude moet leiden tot vertrouwen

Volgens het CBS gaven we in 2017 in Nederland met z’n allen 97,5 miljard euro uit aan zorg. Dat is zo’n 5.750 euro per individu. Dat is best veel geld. Vermoedelijk wordt zo’n vijf procent van die uitgaven onder valse voorwendselen, onrechtmatig en door het opzettelijk geven van een valse voorstelling van zaken helemaal niet aan zorg uitgegeven (bronnen: de Amerikaanse Association of Certified Fraud Examiners en de National Health Care Anti-Fraud Association). Het gaat dan om fraude tot een bedrag van naar schatting 4,88 miljard euro. Ook best veel geld.

Fraude opsporen kost miljoenen

De zorgverzekeraars gezamenlijk rapporteren over 2017 zo’n 27 miljoen euro aan ontdekte fraude. Daar koopt Ajax nog geen middenvelder voor van Southhampton. Zonder de nullen achter de bedragen mis je al snel de verhoudingen: ruim 0,6 procent van de vermoedelijke fraude wordt ontdekt. Dat lijkt weinig, zeker als je beseft dat zich met die opsporing vanuit de zorgverzakeraars zo’n 150 man/vrouw bezig houdt, met een geschatte gezamenlijke loonsom van 15 miljoen euro. En dan hebben we het nog niet over kosten van ondersteuning en de juridische en andere bijstandskosten van de zorgaanbieders in deze opsporing/handhavingskwesties.

Fraude is een raar fenomeen. Het gaat om handelingen met het doel een onrechtmatig voordeel te behalen, door een valse voorstelling van zaken te geven. Die valse voorstelling van zaken kan er heel echt uitzien, waardoor de benadeelde niet weet of zelfs kan weten dat hij/zij bedrogen wordt. Achteraf is vaak niet of nauwelijks vast te stellen dat er sprake is van fraude, omdat de bedrieglijke transactie er net zo uitziet als een oprechte transactie, zeker als de sporen goed zijn gewist. Daardoor is het voor accountants en allerlei interne en externe controlefunctionarissen lastig fraude te achterhalen. Het lage percentage van ontdekte zaken is daarom niet zo verwonderlijk, maar in dit geval wel heel erg laag.

Fraude in de zorg kent vele facetten en vele spelers

Allereerst de spelers: Zowel de zorgvrager als de zorgaanbieder als degenen die werkzaam zijn bij de zorgaanbieder en zelfs de werknemers van de zorgverzekeraar kunnen fraudeur zijn. De sector is in eerste instantie ook nog eens gericht op het verlenen van hulp en zich daardoor niet altijd bewust van allerlei noodzakelijke monitoring- en handhavingsmaatregelen. Sterker nog, dit zit adequate hulpverlening in het algemeen in de weg. De gemiddelde zorgverlener denkt eerder als iemand die goed wil doen, dan iemand die uit is op eigen gewin. Zij kunnen zich lastig voorstellen dat zij een leverancier, patiënt of collega hebben die kwaad in de zin heeft. Die naïviteit, die zo belangrijk is voor het verlenen van zorg, maakt ze ook kwetsbaar.

De behoefte, niet de gelegenheid schept de fraudeur

Dan het fraudefenomeen. Echte fraude komt niet voort uit de gelegenheid, maar uit de behoefte om aan geld of andere waarden te komen. Die behoefte kan als dwang worden ervaren als het om honger of verslaving gaat, maar status en groepsdruk spelen ook een belangrijke rol. Er kan zelfs een sociale omgeving ontstaan waar het normaal is om op een niet legale wijze aan een inkomsten te komen. Denk aan georganiseerde misdaad. Juist die laatste groep is een dreiging voor organisaties die niet altijd even scherp zijn op de bedreigingen, want zij zoeken degenen die daarop het minst zijn voorbereid als slachtoffer. Dat zou u ook doen als u in de georganiseerde criminaliteit zat.

Kijken we naar fraudevormen, dan rijdt een medewerker van een zorgaanbieder of –verzekeraar of toeleverancier wel eens een scheve schaats door iets mee naar huis te nemen of uren niet geheel juist te verantwoorden. Het wordt kwalijker als directies expres een verkeerde voorstelling geven van cijfers of met declaratiecodes knoeien. Maar de echte ellende begint als er verzonnen kosten ontstaan omdat aan de inkoopkant inkopen worden verantwoord, terwijl van feitelijke levering geen sprake is. Of dat inkopen tegen zeer hoge prijzen worden verantwoord, maar inferieure goederen of diensten worden geleverd, en ook nog tegen prijzen die in werkelijkheid worden veroorzaakt door een geraffineerd ‘kick-back’-spel. Het komt allemaal voor in de zorg, want, net zoals in iedere andere sector, is fraude inherent aan het deelnemen aan de economie.

Wat houdt ontdekte fraude eigenlijk in?

De dossiers zijn uiteraard vertrouwelijk en derhalve lastig om in detail hier te bespreken. Maar in het algemeen gesproken blijkt dat niet vanuit risico’s en fraudescenario’s wordt getoetst, waarbij opzet, valsheid en verhulling centraal staan, maar wordt gericht op tekortkomingen in (vastlegging van de) navolging van procedures en regels die uit een dossier kunnen blijken. Een enkele inbreuk in vastlegging of werkelijke navolging kan tot afwijzing van het gehele dossier leiden en dus van schrapping van de gehele vergoeding, ook als de zorg of een deel daarvan, wel is geleverd. Dit werkt in de hand dat oprechte fouten, ondoordachte verzuimen of te beperkte dossiervoering worden gecriminaliseerd; het gaat dan vooral om het dossier en niet meer om de zorg of de patiënt.

Deze aanpak heeft weinig te maken met het aanpakken van ‘echte’ fraude: het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels. Ben ik iets vergeten? Mogelijk wordt een deel van deze correcties na mogelijk herstel door de zorgaanbieder en bezwaar teruggedraaid. Maar het geeft aan waarop de focus nu ligt: op relatieve peanuts. En natuurlijk is het onacceptabel als zorgverleners met opzet een verkeerde voorstelling van zaken ten eigen voordeel geven, maar op deze manier lossen we fraude niet op en beperken we de kwetsbaarheid niet. Hooguit zorgt dit voor een vijandige sfeer en afbreuk van onderling vertrouwen.

Fraude voorkomen begint met vertrouwen

Een goede gezamenlijke risicoanalyse van de sector helpt te beseffen waar de echte kwetsbaarheid ligt. Daarbij is het belangrijk te begrijpen hoe het frauderisico in elkaar zit: de gelegenheid maakt niet de dief en iedereen is wel eens in staat foute/stoute dingen te doen. Alle partijen spelen hierin een rol en er lopen overal wolven tussen de schapen. Bovendien, in het algemeen, zijn het niet de zorgverleners die het probleem vormen, maar de managers, die de prioriteiten niet altijd op een rijtje hebben.

Mijn advies is dat zorgaanbieders in hogere mate dan nu nadenken hoe zij bijvoorbeeld horizontaal toezicht kunnen faciliteren, waarbij vertrouwen van de zorgverzekeraar het uitgangspunt is. Daarentegen moeten zorgverzekeraars en toezichthouders dan ook de bereidwilligheid tonen dat goede trouw het uitgangspunt is. Het mooie van deze sector is, dat de belanghebbenden zich binnen onze landsgrenzen bevinden, binnen één rechtssysteem en dat er slechts één taal wordt gesproken. Wat een gerichte aanpak vereenvoudigt. En als mogelijke uitkomst: in een sector die barst van gefundeerd vertrouwen, kun je gerust het touwtje uit de brievenbus laten hangen, ook al snoept dan iemand wel eens een koekje teveel uit de trommel.

Over Peter Schimmel
Peter Schimmel is econoom, registeraccountant en Certi?ed Fraud Examiner (ACFE) gespecialiseerd in waarheidsvinding ten behoeve van geschilbeslechting door middel van forensische accountancy. Docent CPO, EESA en Governance University.

 Door Peter Schimmel, partner bij Grant Thornton

Gastblog