Beleid rond COVID-19 geassocieerde pulmonale aspergillose (CAPA)

Er worden in verschillende centra positieve Aspergillus kweken gevonden in respiratoire materialen (sputum, trachea aspiraat en BAL) van COVID patiënten die opgenomen zijn op de IC. Bovendien wordt bij patiënten galactomannan (GM) en/of Aspergillus PCR positief gevonden in deze materialen. Naast BAL-vloeistof wordt GM en Aspergillus DNA ook aangetoond in sputum en bronchus aspiraten waarvan de sensitiviteit en specificiteit niet goed bekend zijn. Serum GM blijkt in de meeste COVID patiënten negatief ook al wordt Aspergillus gevonden in respiratoire materialen.

Hoewel Aspergillus ernstige infecties kan veroorzaken bij IC-patiënten met influenza pneumonie, lijkt COVID anders te verlopen dan influenza waardoor de klinische presentatie maar ook het risico op invasieve aspergillose mogelijk anders is dan bij influenza. Het is dus mogelijk dat COVID-19 patiënten gekoloniseerd raken met Aspergillus, maar geen invasieve aspergillose ontwikkelen. Anderzijds is het mogelijk dat COVID-patiënten wel CAPA ontwikkelen maar dat serum GM negatief blijft. Een reden voor negatieve serum GM kan (hydroxy)chloroquine of andere anti-virus behandeling zijn omdat deze middelen mogelijk antifungale activiteit hebben.

Tot nu toe is er terughoudendheid ten aanzien van het verrichten van een BAL bij COVID patiënten vanwege risico’s voor patiënt en medewerker.

Diagnostiek 

Op dit moment denken we dat BAL GM de meest betrouwbare marker is voor het diagnosticeren van CAPA. Echter, het uitvoeren van een BAL is vanwege aerosolvorming een hoog risico ingreep en moet met uiterste terughoudendheid worden ingezet. Een BAL is nadrukkelijk niet geïndiceerd om de diagnose COVID-19 te stellen [ref advies NVALT-SPI, WABIP en AABIP statement]. Wanneer een BAL wordt uitgevoerd bij COVID-19 patiënten is het advies om dit uitsluitend bij geïntubeerde patiënten uit te voeren en hiervoor strikte persoonlijk beschermingsmaatregelen te gebruiken. Internationaal is zijn de richtlijnen uiteenlopend: bij voorkeur wordt de BAL uitgevoerd met disposable bronchoscopen (ter voorkoming van besmetting tijdens reinigingsproces) in een ruimte met negatieve druk [AABIP]. Vanwege de partikelgrootte van het coronavirus worden in verschillende landen FFP3 maskers geadviseerd [Duitsland en GB] naast de gelaatsbescherming en persoonlijke beschermingsmaatregelen (spatbril, face-shield, jas met lange mouwen). Het is derhalve essentieel om uw protocol af te stemmen met de lokale HIP. Veelal zal een negatieve drukkamer niet beschikbaar zijn. In dat geval zijn beschermende hoezen (afsluitend over de bronchoscoop en tube) ter preventie van aerosolen mogelijk een effectieve additionele beschermende maatregel.

Gezien bovenstaande overweging zijn in de Nederlandse ziekenhuizen verschillende flowcharts ontwikkeld. Onderstaand een flowchart zoals gebruikt in het Amsterdam MC. Er zijn echter ook flowcharts die de stap tracheale mini lavage overslaan en na CT(A) toch kiezen voor de meest sensitieve/specifieke diagnostiek middels bronchoscopie.

Belangrijke overwegingen bij de benadering van de diagnostiek zijn:

• Alleen een BAL te verrichten bij COVID-19 IC-patiënten die een secundaire respiratoire objectieve verslechtering doormaken die niet te wijten is aan de COVID infectie zelf. Op de BAL wordt dan (naast andere bepalingen) een GM bepaling en/of Aspergillus PCR en/of kweek verricht.
• Respiratoire materialen zoals sputum en bronchus aspiraat worden als niet gelijkwaardig beschouwd aan BAL-vloeistof. GM ELISA is niet gevalideerd voor bovenste luchtweg materialen zoals sputum en bronchus aspiraat, alleen voor serum en BAL-vloeistof.
• Serum GM lijkt een weinig gevoelige biomarker voor het aantonen van CAPA.  
• Kolonisatie kweken van sputum die positief worden, worden niet beschouwd als reden om een BAL te doen TENZIJ de patiënt klinisch achteruit gaat.
• Bij de BAL-procedure moeten extra beschermende maatregelen zoals gebruik van een face shield overwogen worden.

Behandeling

Er is nog onduidelijkheid omtrent het optreden van invasieve Aspergillus infecties bij COVID-patiënten, en zien we niet het fulminante beloop en hoge schimmel load zoals gezien wordt bij influenza. We zien derhalve geen indicatie voor antifungale profylaxe.
Bij patiënten met positieve BAL-GM kan antifungale behandeling overwogen worden bij klinische verslechtering. Voor de keuze van antifungale middelen verwijzen we naar de SWAB richtlijn op de SWAB website. Graag verwijzen we ten overvloede naar de grote kans op farmacokinetische interacties alsmede de QT tijd verlenging van voriconazol en posaconazol maar niet voor isavuconazol in combinatie van andere geneesmiddelen zoals (hydroxy)chloroquine.

Registratie

Omdat er nog veel onduidelijkheden zijn omtrent de diagnostiek en pathogenese van CAPA is er een registratie opgezet vanuit de Dutch-Belgian Mycosis Study Group (DB-MSG). Hier kunnen patiënten worden ingevoerd met verdenking op CAPA. Aanmelding hiervoor kan via internist-infectioloog Nico Janssen ([email protected]) of arts-microbioloog Jochem Buil ([email protected]).

Expertisecentrum Schimmelinfecties Radboudumc/CWZ
NVALT

Bron: Radboudumc

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.