Zorgkantoor moet juistheid besteding pgb vooraf controleren in plaats van achteraf
ArrayDe controle op de besteding van het persoonsgebonden budget (pgb) is bij de invoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) ingrijpend veranderd. Sinds de invoering van deze wet dienen zorgkantoren vooraf te controleren of het pgb besteed wordt aan de zorg waar het voor bedoeld is. Deze wijziging is bedoeld om de verzekerde te beschermen. De Centrale Raad van Beroep heeft echter geconstateerd dat zorgkantoren in veel gevallen nog steeds achteraf controleren. Dit was gebruikelijk onder de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), maar dit is niet in lijn met de huidige Wlz. Daarom heeft de Centrale Raad van Beroep in zijn uitspraak van vandaag uiteen gezet hoe de Wlz bedoeld is zodat deze voortaan op de juiste wijze uitgevoerd wordt.
Het geschil
In de zaak van vandaag gaat het om een man die een pgb heeft gekregen van ruim 56.000 euro voor het jaar 2015 en daarmee zorg heeft ingekocht. Het zorgkantoor heeft in 2016 en 2017 onderzoek gedaan naar de verleende zorg. Dit onderzoek bestond uit een nadere beoordeling van de zorgovereenkomst en de daarvan deel uitmakende zorgbeschrijving, facturen en urenbriefjes en uit het per brief stellen van vragen aan betrokkene over deze stukken. Op basis van dat onderzoek heeft het zorgkantoor de besteding van het pgb afgekeurd en beslist dat ruim 54.000 euro moest worden terugbetaald.
Bescherming verzekerden
Mensen die recht hebben op Wlz-zorg kunnen kiezen voor een pgb en de zorg zelf inkopen. De betrokkene moet verantwoorden dat het budget goed wordt besteed, dat wil zeggen op de juiste wijze en aan de juiste zorg. Het zorgkantoor moet dit controleren.
De controle op de besteding vond onder de AWBZ achteraf plaats, nadat de zorg was verleend en betaald. De AWBZ is opgevolgd door de Wlz. Volgens de Wlz moet het zorgkantoor een aantal administratieve verplichtingen vooraf controleren. De burger krijgt het budget ook niet meer zelf in handen. Als bij de controle vooraf blijkt dat alles in orde is, wordt een budget klaargezet bij de Sociale verzekeringsbank (Svb). Als de burger een rekening krijgt van de zorgverlener dan zendt hij die naar de Svb. De Svb controleert op een aantal punten en betaalt de zorgverlener. Deze controles vooraf moeten voorkomen dat zorg wordt ingekocht waarin de Wlz niet voorziet en de Svb betalingen verricht voor andere zorg dan de afgesproken zorg. Dit voorkomt dat verzekerden grote bedragen moeten terugbetalen en is bedoeld om verzekerden daartegen te beschermen.
In strijd met de bedoeling van de wet
De controle die het zorgkantoor in de zaak van vandaag heeft verricht, had grotendeels plaats dienen te vinden voorafgaand aan het verlenen van het pgb. Dit is niet gebeurd. Door de stukken te beoordelen na de betalingen uit het pgb en de gevolgen van deze beoordeling volledig af te wentelen op betrokkene handelt het zorgkantoor in strijd met de door de wetgever gekozen systematiek.
Dat neemt niet weg dat het zorgkantoor na verlening van het pgb een zorginhoudelijke controle kan uitvoeren die kan leiden tot intrekking of wijziging van de pgb-verlening of tot een lagere vaststelling van het pgb. In deze zaak heeft het zorgkantoor echter niet gecontroleerd of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd en of de zorg verantwoord was en van voldoende kwaliteit.
Nieuw onderzoek
De Centrale Raad van Beroep heeft geoordeeld dat het zorgkantoor onjuist en onvoldoende onderzoek heeft gedaan. Het zorgkantoor moet nieuw onderzoek doen en op basis daarvan een nieuwe beslissing nemen.
Dit is een persbericht op basis van de genoemde uitspraak van de Centrale Raad van Beroep. Bij verschil tussen dit persbericht en de volledige uitspraak is laatstgenoemde beslissend.
