Onderzoek naar aanleiding van een calamiteit in Drenthe
ArrayDe Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie zijn van oordeel dat de betrokken organisaties en professionals weliswaar gewerkt hebben volgens de geldende protocollen, maar dat zij daarbij onvoldoende aandacht hebben gehad voor de situatie van het kind. Veiligheidsrisico´s werden onvoldoende in beeld gebracht, informatie onvoldoende gedeeld.
In 2015 ontvingen de inspecties een melding van een calamiteit in Drenthe. Een 8-jarig kind was onverwacht overleden. Aangezien hulpverleners betrokken waren bij het gezin, achtten de inspecties het van groot belang om het handelen van organisaties en professionals voorafgaand aan de calamiteit nauwkeurig te onderzoeken. De inspecties concluderen op grond van het onderzoek dat de hulpverleners hun werkwijze moeten aanpassen.
Onderzoek
De inspecties onderzochten de reguliere hulpverlening vanaf de geboorte van het kind en de specifieke hulp vanaf het moment van de eerste zorgmelding in 2012 tot aan het overlijden in 2015. Voor het onderzoek werd een feitenrelaas opgevraagd bij alle betrokken organisaties en professionals. Daarnaast werd dossieronderzoek verricht en werden gesprekken gevoerd met medewerkers van alle betrokken organisaties. Voor het onderzoek bij de basisschool en het schoolmaatschappelijk werk werd samengewerkt met de Inspectie van het Onderwijs.
Oordeel
In Nederland geldt het Verdrag inzake de Rechten van het Kind. Hierin wordt aangegeven dat de belangen van het kind altijd de eerste overweging moeten zijn. Doordat hulpverleners hun focus vooral op de ouders richtten, is er onvoldoende aandacht geweest voor het kind. Ook bij latere zorgmeldingen werd niet onderzocht wat dit betekende voor de veiligheid en de gezonde ontwikkeling van het kind. Bovendien werd informatie onvoldoende gedeeld, zowel binnen als tussen organisaties.
De betrokken organisaties en professionals hebben het Verdrag inzake de Rechten van het Kind niet als leidend principe voor hun handelen gebruikt.
De inspecties achten op vijf punten verbetering nodig:
Altijd het kind zien en spreken; hulpverleners moeten een compleet beeld hebben van de situatie van het kind; het kind zien en spreken is daarvoor een voorwaarde;
Duiden van de problematiek; problemen van ouders en kinderen moeten geduid worden door ter zake deskundige professionals;
Concrete veiligheidsafspraken; veiligheidsafspraken moeten concreet zijn en bij alle betrokkenen bekend; duidelijk moet zijn wie naleving controleert en welke consequenties er zijn bij niet-naleving;
Patronen herkennen; hulpverleners moeten problemen multidisciplinair beoordelen en aanpakken en bezien in hoeverre sprake is van een patroon;
Een stap extra zetten; het werken volgens protocollen en richtlijnen is uitgangspunt, maar daarbij moeten hulpverleners altijd de veiligheid van een kind voorop stellen, ook als dit meer vraagt dan het protocol voorschrijft.
Vervolg
De inspecties verwachten van de gemeente dat zij met de betrokken hulpverleners binnen drie maanden een bijeenkomst organiseert waar zij een gezamenlijk verbeterplan presenteren aan de inspecties. De inspecties beoordelen of dit plan in voldoende mate tegemoet komt aan de geconstateerde tekorten. De inspecties zullen de voortgang van de verbeteringen nauwkeurig volgen.
Casusonderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind in Drenthe.pdf (pdf, 584.710 bytes)
Bron: IGZ
