
Onderzoek naar een calamiteit in Noord-Holland
ArrayDe Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft onderzoek gedaan naar een suïcide van een jeugdige. De jeugdige verbleef op dat moment in een gesloten setting bij Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Triversum.
Calamiteit
De inspectie concludeert dat de behandeling niet vaak genoeg is besproken met deskundigen die niet bij de behandeling betrokken waren. Daardoor was er niet genoeg evaluatie en reflectie op de behandeling.
Door bijvoorbeeld advies in te winnen van een deskundige van buiten in de instelling, kan met enige afstand worden gekeken naar het behandelbeleid, en of dat nog past bij de ontwikkeling in het gedrag van de jeugdige. Uit een recent onderzoek blijkt dat Triversum alle aanbevelingen inmiddels heeft opgevolgd en de verbetermaatregelen zijn doorgevoerd.
Aanleiding
In juni 2017 ontving de Commissie Meldingen Jeugd een melding van Triversum over de suïcide van een jeugdige. Aangezien sprake is van een suïcide in gesloten setting, doet de inspectie eigen onderzoek.
Nadat Triversum op verzoek van de inspectie een eigen onderzoek had uitgevoerd, heeft de inspectie haar eigen onderzoek verricht. Het onderzoek gaat over de periode vanaf de opname van de jeugdige (december 2016) tot aan het overlijden (mei 2017). Tijdens het onderzoek heeft de inspectie onder andere gesproken met ouders en professionals.
In oktober 2018 bezocht de inspectie Triversum opnieuw. De inspectie zag toen dat Triversum alle aanbevelingen zijn opgevolgd en de verbetermaatregelen zijn ingevoerd. De inspectie sluit daarom het onderzoek.
Bron: IGJ