Ernstig slaapproblemen door overgewicht
ArrayPromotie Christel de Raaff (VUmc): Ernstig slaapproblemen door overgewicht
Zestig procent van de patiënten met ernstig overgewicht lijdt aan obstructief slaap apneu (OSA). Zonder overgewicht ligt dit percentage tussen 2 en 4 procent. De helft van deze patiënten heeft zelfs een ernstige vorm van OSA, waarbij behandeling met een slaapmasker noodzakelijk is. Zo’n slaapmasker wordt echter door de meeste patiënten slecht verdragen. Dit blijkt uit onderzoek van Christel de Raaff, chirurg in opleiding.
Meer dan 100.000 Nederlanders hebben zeer ernstig overgewicht en komen in aanmerking voor bariatrische chirurgie: een maagverkleining, soms in combinatie met een omleiding van de dunne darm. De afgelopen jaren is het aantal mensen met zeer ernstig overgewicht razendsnel toegenomen. Wereldwijd worden er meer dan 600.000 bariatrische operaties per jaar uitgevoerd. In Nederland zijn dat er jaarlijks meer dan 12.000.
Obstructief slaap apneu (OSA) is een ziekte waarbij er tijdens de slaap kortdurende ademstilstand optreedt. Hierdoor ontstaat zuurstoftekort en kunnen onder andere hart- en vaatziekten ontstaan. Christel de Raaff concludeert dat gewichtsverlies na een maagverkleining leidt tot een sterke verbetering of zelfs genezing van OSA. Binnen negen maanden na de operatie was bij 75 procent van de patiënten de situatie zo verbeterd dat behandeling niet meer nodig was. Omdat verder gewichtsverlies tot twee jaar na een operatie optreedt, zal het aantal behandelingen voor OSA naar verwachting verder afnemen.
Studies in dit proefschrift hebben zich gefocust op het perioperatieve traject van patiënten met obstructief slaap apneu (OSA) die bariatrische chirurgie ondergaan. Speciale aandacht werd besteed aan OSA screening en diagnostiek, de perioperatie- ve risico’s evenals klinische strategieën om de perioperatieve zorg te optimaliseren, en postoperatieve uitkomsten zoals gewichtsverlies en verbetering of genezing van OSA. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de hoofdbevindingen.
Hoofdstuk 2 geeft de prevalentie van OSA weer, inclusief de verschillende ernst classificaties, bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan. Data aangaande het aantal collapsen van de bovenste luchtweg per uur gedurende de slaap, ook wel de apneu-hypopneu-index (AHI) genoemd, werden retrospectief verzameld van poly- somnografie (PSG) slaap studies die worden beschouwd als de gouden standaard om OSA te diagnosticeren. Van de 1358 patiënten bij wie preoperatieve PSG routinematig werd verricht, bleek twee-derde OSA (AHI ? 5/uur) te hebben. Een-derde werd zelfs gediagnosticeerd met een matige (AHI 15-30/uur) of ernstige (AHI ? 30/uur) vorm.
Hoofdstuk 3 en 4 behandelen de validiteit van andere OSA diagnostica door deze te vergelijken met de gouden standaard. Hoofdstuk 3 bevat analyses over de waarde van veneus verkregen biomarkers en de validiteit van een predictiemodel als screeningsinstrument voor OSA bij bariatrische chirurgie. In deze prospectieve studie van 126 patiënten werd OSA door middel van PSG gediagnosticeerd bij 57,9%. Het meest optimale predictiemodel bevatte de biomarkers ‘plasminogen activator inhibitor-1’, ‘angiopoietin-like protein 7’ en ‘tumor necrosis factor-alpha’. Dit model is niet accuraat genoeg om de PSG te vervangen in verband met brede betrouwbaar- heidsintervallen, maar kan wel gebruikt worden om matig en ernstig OSA bij 23% van de patiënten uit te sluiten en hen daarmee te weerhouden van preoperatieve PSG.
In hoofdstuk 4 wordt de validiteit van een simpele slaapmonitor genaamd de “Checkme Health Monitor” geëvalueerd door de diagnostische waarde te beoor- delen van de door Checkme verkregen zuurstofdesaturatie-index voor de PSG verkregen AHI ? 15/uur. Met een sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van beide 100%, is de Checkme valide om matig en ernstige OSA te excluderen bij bariatrische chirurgie. Deze gesimplificeerde slaapstudie kan voorkomen dat PSG in alle bariatrische patiënten moet worden verricht.
De volgende twee hoofdstukken richten zich op de associatie tussen OSA en postoperatieve cardiopulmonale complicaties bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan. Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten van een systematische review van de literatuur waarbij er dertien studies, en daarmee 98.935 patiënten, zijn geïnclu- deerd. Over het totaal genomen was er geen duidelijke associatie tussen OSA en cardiopulmonale complicaties, opnames op de Intensieve Zorg afdeling, mortaliteit of opname duur na bariatrische chirurgie. Belangrijke aantekeningen zijn de onder
Nederlandse samenvatting 243
244
Chapter 16
diagnostiek van OSA waarbij slechts bij 37% OSA werd gedocumenteerd en het hoge risico op bias door geoptimaliseerde condities zoals het aanbieden van continue positieve luchtweg druk (CPAP) therapie, continue monitoring van vitale parameters en zuurstofsuppletie. In hoofdstuk 6 wordt de waarde van CPAP onderzocht bij lichte OSA patiënten (AHI 5-15/uur) die positionele OSA (POSA) hebben. Bij hen is de AHI minstens twee keer zo hoog in rugligging dan in andere posities en zou er wellicht een indicatie zijn voor CPAP therapie. Van de 277 lichte OSA patiënten, hadden er 153 (55%) POSA. Ernstige cardiopulmonale complicaties traden op bij 1.1% van de totale studiepopulatie. Er was geen verschil tussen patiënten die wel en geen POSA hadden. Resultaten van deze studie geven de suggestie dat aanwezigheid van POSA bij lichte OSA-patiënten geen indicatie is voor CPAP therapie.
De volgende vier hoofdstukken hebben gekeken naar de invloed van OSA op bariatrische uitkomsten zoals naadlekkage, gewichtsverlies en kwaliteit van leven. In hoofdstuk 7 werd gekeken naar de associatie tussen perioperatief CPAP gebruik, wat mogelijk predisponeert voor mechanische stress door een verhoogde luchtdruk in de oesofagus en maag, en het risico op naadlekkage na bariatrische chirurgie. In totaal werden 2135 patiënten geïncludeerd; 497 (23%) van hen maakten postopera- tief gebruik van CPAP. Naadlekkage trad op bij 1,2% en was niet geassocieerd met gebruik van CPAP. Deze studie concludeerde dat CPAP gebruik veilig is in de eerste postoperatieve fase na bariatrische chirurgie.
Hoofdstuk 8 focust zich op de invloed van de AHI op het optreden van korte termijn (binnen 30 dagen) complicaties inclusief de verschillende ernstclassificaties volgens de Clavien-Dindo. Retrospectieve analyse van 1002 patiënten liet geen effect zien van de AHI op korte termijn complicaties. In hoofdstuk 9 wordt het gewichtsverlies één jaar na chirurgie vergeleken tussen de verschillende OSA ernst klassen. Hoe hoger de AHI, hoe minder percentage verlies van het overtollige gewicht er werd gezien. Na correctie voor andere OSA gerelateerde factoren, had de AHI zelf echter weinig invloed. Er werd geconcludeerd dat de AHI individueel niet voor minder ge- wichtsverlies zorgt na bariatrische chirurgie. Hoofdstuk 10 toont een overzicht van de invloed van OSA op de kwaliteit van leven voor en na laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass chirurgie door gebruik te maken van de ‘Impact of Weight on Quality of Life-Lite’ (IW-QoL) vragenlijst. Totale scores (n=276) verbeterden van 51,2 naar 89,7. De kwaliteit van leven verbeterde zowel bij patiënten met- en zonder OSA. Lagere postoperatieve scores voor de subschalen ‘Public Distress’ en ‘Work’ werden geobserveerd bij OSA patiënten, met name bij degenen met een ernstige vorm. Alle postoperatieve subschaal scores lieten een negatieve correlatie met de OSA ernst zien. In hoofdstuk 11 werd gekeken naar het effect van gewichtsverlies na bariatri- sche chirurgie op OSA verbetering in termen van CPAP afhankelijkheid. Van de 205 patiënten die preoperatief een matig of ernstige vorm van OSA hadden (AHI ? 15/ uur), bereikte driekwart curatie (AHI < 5/uur) of verbetering naar een lichte vorm van OSA (AHI 5-15/uur) na chirurgie geïnduceerd gewichtsverlies. Een kwart (25,9%) had persisterend matig of ernstige OSA. Voorspellende factoren hiervoor waren leeftijd ?
50 jaar, preoperatieve AHI ? 30/uur, hypertensie en minder dan 60% verlies van het overtollig gewicht.
Hoofdstuk 12 geeft een op consensus gebaseerde richtlijn weer over de periope- ratieve zorg van OSA bij bariatrische chirurgie. Na systematische literatuurzoekacties heeft een panel van vijftien internationale experts 58 aanbevelingen en uitspraken geformuleerd over preoperatieve screening, behandeling, postoperatieve monito- ring, anesthesiologische zorg en follow-up. Dit werd gedaan volgens de “Amsterdam Delphi methode”. Met uitzondering van 3 aanbevelingen (respectievelijk 64%, 66% en 66%), werd consensus (>70% overeenkomst tussen experts) bereikt voor 55 aanbevelingen en uitspraken. Hoofdstuk 13 presenteert een samenvatting en update van hoofdstuk 12, één jaar na publicatie.
Bron: Amsterdam UMC
