Promotieonderzoek biedt meer inzicht in oorzaken kapselvorming bij borstimplantaten
ArrayEen reactie van het immuunsysteem lijkt de oorzaak van kapselcontractie (overmatige kapselvorming) bij siliconen borstimplantaten. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van onderzoeker Yara Bachour. Zij promoveerde eind januari aan de Vrije Universiteit (VU) bij plastisch chirurg, prof. dr. Marco Ritt. Yara Bachour heeft onderzoek gedaan naar de oorzaak van kapselcontractuur bij borstimplantaten. Kapselcontractie is de belangrijkste complicatie na een borstvergroting of een borstreconstructie (na borstkanker) met siliconen implantaten. Het is daarnaast de meest voorkomende reden voor heroperatie. Tot op heden is de exacte oorzaak van kapselcontractie nog onbekend. Decennialang werd gedacht dat overmatige kapselvorming werd veroorzaakt door de aanwezigheid van bacteriën. De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) is blij met de uitkomsten van het onderzoek. De resultaten van het promotieonderzoek zijn relevant, omdat gericht vervolgonderzoek inzicht geeft in hoe kapselcontractuur kan worden voorkomen en welke vrouwen meer risico’s lopen om extreme vormen van kapselvorming te krijgen.
Siliconen borstimplantaten worden al tientallen jaren gebruikt voor een borstvergroting of borstreconstructie na borstkanker. Nadat het implantaat in het lichaam is gebracht, vormt zich in de loop der tijd een kapsel rond het implantaat. Dit is een natuurlijk reactie van het lichaam. Het kapsel is dun en zacht, veroorzaakt geen klachten en heeft geen invloed op de vorm van de borst. Echter, in sommige gevallen verhardt en krimpt het kapsel rond het implantaat na verloop van tijd. Dit wordt kapselcontractie (overmatige kapselvorming) genoemd. Deze complicatie komt zowel voor bij vrouwen met een borstvergroting als bij vrouwen die een borstreconstructie na borstkanker hebben ondergaan. Bij de laatste groep komt kapselcontractie relatief vaker voor met een prevalentie van 19 tot 25 procent.
Kapselcontractie brengt diverse klachten met zich mee zoals (ernstige) borstpijn, verandering van de vorm en het volume van de borst en bewegingsbeperkingen. De klachten hebben een negatieve invloed op de esthetische uitkomst, maar ook op de kwaliteit van leven na een borstvergroting of borstreconstructie. In de meeste gevallen is een operatie nodig om het kapsel te verwijderen en vaak is vervanging of verwijdering van het implantaat noodzakelijk. Kapselcontractie is de meest voorkomende complicatie bij borstvergroting of reconstructie met borstimplantaten en ook de belangrijkste reden voor een heroperatie.
Risicofactoren
In haar onderzoek heeft Yara Bachour breed gekeken naar de risicofactoren die de vorming van kapselcontractie zouden kunnen veroorzaken. Daarbij is bijvoorbeeld gekeken naar immunologische factoren, maar ook naar verschillende patiënt-, chirurgische- en implantaat gerelateerde factoren. Bachour: “Het is voor het eerst dat we in een grootschalig onderzoek aan hebben kunnen tonen dat er geen causaal verband lijkt te zijn tussen deze factoren en de prevalentie van kapselcontractie.” Om de bestaande theorie waarbij de oorzaak van kapselcontractie werd gezocht in een bacteriële infectie te toetsen, is de aanwezigheid van bacteriën in het kapsel bij kapselcontractie onderzocht met behulp van een zeer sensitieve methode. Voor het eerst is aangetoond dat borstkapsels voornamelijk steriel zijn, de aanwezigheid van bacteriën is te gering om de contractie te veroorzaken. Parallel hieraan is voor het eerst onderzocht of bacteriën de immunologische respons in gang zetten. Hierbij is onderzocht of bepaalde receptoren (eiwitten) op immuuncellen worden geactiveerd door bacteriën of een andere trigger. Hierbij is aangetoond dat deze receptoren na een gemiddelde implantatieperiode van 11 jaar nog steeds worden geactiveerd, maar niet persé door bacteriën. Dit suggereert dat een bepaalde nog onbekende trigger het immuunsysteem continue aan zet.
Vervolgonderzoek
Het onderzoek van Yara Bachour past in het streven van de NVPC om blijvend onderzoek te doen naar de verbetering van de zorg met en het gebruik van borstimplantaten. Vervolgonderzoek zal zich in de toekomst op basis van deze onderzoeksresultaten meer toespitsen op de oorzaak van de veranderde reactie van het immuunsysteem bij patiënten die kapselcontractie ontwikkelen. NVPC-voorzitter dr. Marc Mureau: “De waardevolle inzichten uit het onderzoek van Yara, maar ook haar vervolgonderzoek, leiden idealiter tot een afname van de prevalentie van kapselcontractie voor de patiënt. De NVPC stimuleert onderzoek naar de effecten van borstimplantaten zodat we de zorg beter kunnen maken.”
Bron: NVPC
SAMENVATTING VAN DE HOOFDSTUKKEN van het proefschrift van Yara Bachour
Siliconen borstimplantaten worden al decennia lang gebruikt voor borstvergroting of borstreconstructie na borstkanker. Wanneer het implantaat in het lichaam wordt gebracht, vormt zich in de loop der tijd een kapsel rond het implantaat. Dit is een normale reactie van het lichaam op elk soort implantaat, ook op borstimplantaten. Dit kapsel is dun en zacht en heeft geen invloed op de vorm van de borst. Echter, in sommige gevallen verhardt en krimpt het kapsel rond het implantaat. Dit wordt kapselcontractie genoemd. Kapselcontractie brengt een scala van klachten met zich mee zoals (ernstige) borstpijn, verandering van de vorm en het volume van de borst en bewegingsbeperkingen. Deze klachten hebben een negatieve invloed op de esthetische uitkomst en de kwaliteit van leven na een borstvergroting of borstreconstructie met implantaat. In de meerderheid van de gevallen is een her-operatie nodig om het kapsel te verwijderen en meestal is vervanging of verwijdering van de prothese noodzakelijk. Kapselcontractie wordt aangeduid met de Baker classificatie die varieert van een score 1 tot 4. Volgens deze score is een Baker type I&II een normale, soepele borst. Baker type III & IV is een harde, pijnlijke borst met zichtbare vervorming.
De omvang van het probleem uit zich in een prevalentie van 5-19% na borstvergroting, maar in veel grotere percentages bij borstreconstructies na borstkanker met gerapporteerde prevalenties van 19-25%. Kapselcontractie is hiermee de belangrijkste complicatie na borstreconstructie met borstimplantaten en vormt de meest frequente reden voor een her-operatie, waarbij men moet bedenken dat ook de uiteindelijke uitkomst meestal inferieur blijft. In de loop der jaren zijn er veel veranderingen aangebracht in het ontwerp van de implantaten in een poging deze complicatie te verminderen, echter met weinig resultaat. Tot op heden is de exacte oorzaak van kapselcontractie onbekend.
Pathofysiologische factoren
Er bestaan wel aanwijzingen dat bacteriële infectie een rol speelt bij het ontstaan van kapselcontracturen (hoofdstuk 2). Verschillende studies suggereren dat in gecontraheerde kapsels beduidend meer bacteriën aanwezig zijn. In het grootste deel van de gevallen gaat het dan om de huidbacterie Staphylococcus epidermidis. Echter, door het gebruik van laag sensitieve methoden om de aanwezigheid van bacteriën vast te stellen kunnen aan deze studies geen harde conclusies worden verbonden. Het is onbekend of contaminatie via de huid plaatsvindt of dat het borstweefsel zelf ook een bron van bacteriën is.
Er is tevens gekeken naar het effect van systemische en lokale antibiotica op het ontstaan van contracturen. Hoewel deze studies een indicatie laten zien dat er een preventief effect bestaat van behandeling met antibiotica op het ontstaan van kapselcontracturen, kunnen door de matige kwaliteit van de studies (te kleine patiënten aantallen, korte follow-up) ook hier geen harde uitspraken over worden gedaan.
Een tweede hypothese is dat het immunologisch profiel van de patiënt een rol zouden spelen (hoofdstuk 2). Normaliter is het menselijk immuunsysteem in staat een infectie zonder problemen en complicaties op te ruimen. Echter, chronische activiteit of een overreactie van het immuunsysteem kan schade aan eigen cellen en organen teweegbrengen. Een dergelijke reactie of activiteit kan verschillende oorzaken hebben, zoals chronische ziekten, of door genetische variatie in het immuunsysteem. De immunologische respons is enkele malen voor kapselcontractie onderzocht, maar zonder duidelijke uitkomst.
Risicofactoren
Daarnaast zouden allerlei patiënt-, chirurgische- en implantaat gerelateerde factoren een rol spelen bij het ontstaan van kapselcontractie (hoofdstuk 5 en addendum), echter voor geen van deze factoren is een hard verband met kapselcontractie aangetoond.
Onduidelijkheid over de oorzaak van kapselcontractie en het belang van dit klinische probleem zijn de aanleiding voor dit proefschrift. Het doel van de studies beschreven in dit proefschrift was om de oorzaak van kapselcontractie te onderzoeken. Wij hebben ons daarbij enerzijds gericht op pathofysiologische factoren zoals een (low grade) infectie als ook op de immuunrespons van de patiënt. Ook hebben wij ons verdiept in de verschillende patiënt-, chirurgische- en implantaat gerelateerde factoren die een mogelijke rol spelen bij het ontstaan van kapselcontractie.
