Risicoverevening zorgverzekering is achilleshiel van nieuwe zorgstelsel

Verbetering risicoverevening noodzakelijk voor meer marktmacht patiënten. In het huidige risicovereveningsysteem is globaal eenderde van de bevolking voorspelbaar verliesgevend. Met het oog op het nieuwe zorgstelsel moet voor deze groep het vereveningsysteem verbeterd en verfijnd worden. Adequate compensatie voorkomt dat deze groep alsnog met risicoselectie te maken krijgt én prikkelt zorgverzekeraars om voor deze klanten goede en gewenste zorg in te kopen. Dat stelt Iris van Bennekom, directeur NPCF, op basis van het onderzoeksrapport Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering. Het onderzoek is uitgevoerd door het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam in opdracht van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Het onderzoek maakt duidelijk dat het huidige vereveningsysteem goed is, maar nog niet goed genoeg. Aangetoond wordt welke groepen verzekerden voorspelbaar verliesgevend zijn voor de basisverzekering. Het gaat onder andere om diabetes type 2, migraine, psychische aandoeningen, rugaandoeningen, bepaalde maagaandoeningen of mensen met meerdere gezondheidsproblemen. Voor zorgverzekeraars is het dadelijk relatief eenvoudig om op risico te gaan selecteren. De nieuwe Zorgverzekeringswet kent weliswaar een acceptatieplicht voor de basisverzekering, maar deze geldt niet voor de aanvullende verzekering. Via gezondheidsverklaringen voor de aanvullende verzekering kan de zorgverzekeraar eenvoudig achterhalen of de toekomstige klant voorspelbaar verliesgevend is. Daarmee weet hij ook of de klant gewenst of ongewenst is voor de basisverzekering. Acceptatieplicht voor de basisverzekering kan ondermijnd worden door verliesgevende klanten buiten de deur te houden door bijvoorbeeld niet de gewenste zorg in te kopen of slechte service te bieden. In het nieuwe zorgstelsel krijgen zorgverzekeraars een nieuwe rol. Zij gaan gericht zorg inkopen. Daarom moeten chronisch zieken en ouderen gewenste klanten worden, want zij gebruiken immers de meeste zorg. Een goed vereveningsysteem voorkomt indirecte risicoselectie van bepaalde groepen voor de basisverzekering en prikkelt zorgverzekeraars gewenste zorg voor zijn klanten in te kopen. Daarom wil de NPCF dat het huidige systeem doorontwikkeld en verfijnd wordt. Tevens is het nodig om, naast de verevening vooraf, ook de kostencompensatie achteraf voorlopig te handhaven. Met deze zogeheten ex-post verevening worden verzekeraars achteraf gecompenseerd voor bijvoorbeeld extreem hoge schade.
Het basispakket moet minimaal het huidige ziekenfondspakket omvatten. Voorkomen moet worden dat zaken uit het basispakket naar de aanvullende verzekering worden overgeheveld, omdat de aanvullende verzekering daardoor een nog krachtiger instrument voor risicoselectie wordt. En tot slot zal de NPCF het gedrag van verzekeraars monitoren. Hierin ligt ook een belangrijke taak voor de nieuwe toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit in oprichting (NZa), het huidige CTG ZAio. Hoogervorst reageert positief
De NPCF denkt bij verbetering van de risicoverevening onder andere aan patiënten met diabetes type 2, een psychose, bepaalde maagaandoeningen of mensen met meer dan twee aandoeningen. Minister Hoogervorst heeft tijdens de aanbieding van het rapport toegezegd dat verzekeraars in de nieuwe zorgverzekering een betere compensatie krijgen voor verzekerden met diabetes type 2. Hij sluit niet uit dat het systeem in de toekomst verder wordt aangepast. Voor de NPCF is dit een verdiend succes. De geestelijke gezondheidszorg maakt nu nog deel uit van het verstrekkingenpakket van de AWBZ. De zorgverzekeraars lopen op de uitvoering van de AWBZ geen financieel risico, zodat er ook geen verevening nodig is. Dat wordt anders als in 2007 het curatieve deel van de geestelijke gezondheidszorg wordt overgeheveld naar de nieuwe zorgverzekering. Dan gaan ook sommige patiënten met psychische problemen een financieel risico vormen omdat ze voorspelbaar verlies opleveren. Het gaat onder ander om mensen met angststoornissen, een depressie of een psychose en mensen die manisch depressief zijn. Wij pleiten ervoor dat het vereveningssysteem niet alleen wordt verbeterd voor diabetespatiënten, maar de komende anderhalf jaar ook wordt aangepast vanwege de komst van GGZ-patiënten. Deze patiënten vormen ingeval van selectie een extra kwetsbare groep omdat zij psychisch minder weerbaar zijn.

Bron: CVZ & NPCF

Redactie MedicalFacts