Zorgen over de zorg
Array
Nog zes maanden, dan wordt de zorg in Nederland ingrijpend hervormd. Intermediair geeft antwoord op elf vragen, dus elf antwoorden over het nieuwe zorgstelsel. Het nieuwe stelsel – hoe en wat?
Alle Nederlanders moeten voor begin volgend jaar een nieuwe ziektekostenverzekering afsluiten. Op 1 januari 2006 gaat het nieuwe zorgstelsel van start. Het wetsvoorstel daartoe van minister Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport werd eerder deze maand door de Eerste Kamer aangenomen. Volgens de nieuwe wet verdwijnt het ziekenfonds en worden de huidige ziekenfondsen commerciële verzekeraars. Het basispakket is verplicht. Daarin zitten de huisarts, het ziekenhuis en de meeste medicijnen.
Het nieuwe basispakket is een iets uitgeklede versie van het huidige ziekenfonds, want sommige medicijnen die nu nog in het ziekenfonds zitten, zoals maagzuurremmers en kunstmatige bevruchting (ivf), worden in het nieuwe basispakket niet meer vergoed. Het basispakket kent twee varianten: een goedkope, waarbij (net als nu bij het ziekenfonds) de rekening direct naar de verzekeraar gaat. Het nadeel daarvan is dat de verzekeraar kan bepalen naar welk ziekenhuis of huisarts de verzekerde gaat.
Wie kiest voor een iets duurdere variant van het basispakket moet de rekening voorschieten, maar mag zelf een arts of ziekenhuis kiezen. Wie nog beter verzekerd wil zijn, kan een aanvullende verzekering afsluiten tegen de kosten van behandelingen als fysiotherapie, alternatieve geneeswijzen en de tandarts. Voor het afsluiten van een basisverzekering mogen verzekeraars niemand weigeren, maar voor het afsluiten van een aanvullende verzekering heeft de verzekeraar geen acceptatieplicht. De verzekeraar bepaalt de hoogte van de premie.
In 2006 zal die gemiddeld uitkomen op ruim duizend euro per persoon. Mensen met een laag inkomen kunnen een deel van de premie via de Belastingdienst terugkrijgen, terwijl kinderen tot achttien jaar in het nieuwe stelsel gratis zijn meeverzekerd. Voor het eind van het jaar krijgt iedereen van zijn verzekeraar of ziekenfonds een aanbod voor het basispakket. Hoewel de inhoud daarvan voor iedereen gelijk is, zal de hoogte van de premie vooral afhangen van de hoogte van het eigen risico. 1 Waarom wordt het stelsel ingrijpend hervormd?
Het voornaamste doel is voorkomen dat de kosten van de zorg uit de hand lopen. In zowel 2001 als in 2002 stegen de kosten van de gezondheidszorg met zeker tien procent. Dit jaar zal dat een procent of vijf zijn. De gezondheidszorg maakt nu al zo’n tien procent van het bruto binnenlands product uit. Daarmee zit Nederland in Europa aan de hoge kant. 2 Waarom lopen de kosten zo hard op?
De twee voornaamste oorzaken van de groeiende vraag naar zorg zijn de vergrijzing en, paradoxaal genoeg, de snelle technologische vooruitgang op medisch gebied. Het verbeteren van de technologie kan enerzijds weliswaar leiden tot een hogere productiviteit en dus een lagere kostprijs, maar anderzijds kan het ook de prijs opdrijven doordat ziekenhuizen de laatste snufjes en medicijnen in huis willen hebben. Dat komt natuurlijk ook de patiënten ten goede, maar het kan de kosten van een behandeling enorm verhogen. Om de stijging van de kosten enigszins in de hand te houden, moeten vooral ziekenhuizen efficiënter werken dan zij nu doen, zo vinden de hervormers. Operatiekamers staan vaak leeg, patiënten worden eindeloos heen en weer gestuurd tussen verschillende specialisten en ziekenhuizen, veel patiëntengegevens zijn opgeslagen in papieren mappen en niet digitaal beschikbaar. 3 Zijn de wachtlijsten niet ook een groot probleem?
Ja, dat is een ander nadeel van het huidige stelsel. Dat komt doordat de overheid nu nog vooraf bepaalt hoeveel zorg er jaarlijks wordt geboden. Er worden met ziekenhuizen en andere zorgverleners budgetafspraken gemaakt over het aantal operaties, bevallingen en andere ingrepen in een bepaald jaar. Als in oktober dit budget op is, mogen patiënten niet meer worden geholpen – al hebben artsen niets te doen – en ontstaan er wachtlijsten. 4 Wie stuurt in het nieuwe systeem het zorgaanbod?
De verzekeraars. Zij zijn met ingang van volgend jaar de spin in het web. Zij brengen de patiënten en de zorg bij elkaar. De gedachte achter de hervormingen is dat concurrerende verzekeraars als regelaars van de zorgverlening beter in staat zijn om ziekenhuizen en artsen aan te zetten tot concurrentie. Niet door van de gezondheidszorg een vrije markt te maken, zoals sommige tegenstanders van de hervormingen beweren, maar wel door hier en daar prikkels aan te brengen die nu nog ontbreken. 5 Welke prikkels komen er in het nieuwe stelsel?
Dat begint heel simpel met het bijbrengen van kostenbesef. Ziekenhuizen hadden tot voor kort geen flauw idee van de kostprijs van de meeste ingrepen en onderzoeken. Tot voor kort werden alle tarieven door de overheid vastgesteld, maar sinds 1 februari van dit jaar is de prijs van een klein deel van de diensten van ziekenhuizen onderhandelbaar. In jargon heet zo’n dienst een diagnose-behandelingcombinatie, een dbc. Een dbc omvat het hele traject, van het allereerste consult tot en met de laatste behandeling van een bepaalde aandoening. De verzekeraars onderhandelen met de ziekenhuizen en de huisartsen over de tarieven van die dbc’s. Volgend jaar wordt gestart met tamelijk rechttoe rechtaan dbc’s, en als daarmee ervaring is opgedaan zal over de prijs van meer dbc’s moeten worden onderhandeld. Wie te dure dbc’s aanbiedt, zal door de verzekeraars minder patiënten aangeboden krijgen. 6 Ziekenhuizen moeten goedkoper werken. Is die ruimte er wel?
Zelfs veel ziekenhuisdirecteuren denken dat het allemaal efficiënter kan. Probleem is dat zij vaak tegenwerking ondervinden van de medische staf. Die stelt het belang van een afdeling nog wel eens boven het belang van het ziekenhuis. Ook zouden zij, zo zeggen critici, geneigd zijn om vast te houden aan inefficiënte werkwijzen omdat zij een bepaalde methode nu eenmaal zijn gewend en geen zin hebben om ingesleten gewoontes te veranderen. Specialisten op hun beurt klagen over het verplegend personeel. Een operatie van een uur die om, pak ’m beet, kwart over vier moet beginnen, zou vaak niet doorgaan omdat het ondersteunend personeel klokke vijf naar huis wil. Als de macht van ziekenhuisdirecties tegenover specialisten en het andere ziekenhuispersoneel onder druk van de concurrentie met andere ziekenhuizen toeneemt, zullen deze laatste twee misschien eerder geneigd zijn om zich aan te passen, omdat zij anders klandizie verliezen.
Een andere manier waarop ziekenhuizen efficiënter kunnen werken, is door zich te specialiseren. Doordat verzekeraars doorgaans de goedkoopste aanbieder zullen uitzoeken, worden ziekenhuizen ertoe aangezet zich te specialiseren in zaken waar zij goed in zijn, bijvoorbeeld bepaalde oog- of heupoperaties. Dat gebeurt trouwens al. 7 Gaat deze prijsconcurrentie niet ten koste van de patiënten?
De hierboven genoemde specialisatie zal eerder leiden tot een hogere kwaliteit. Artsen die een bepaalde ingreep al honderd keer hebben gedaan, zullen daar beter in zijn dan artsen die een bepaalde operatie maar een keer per jaar uitvoeren. Veelzeggend is dat de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie ‘kritisch positief’ is over de hervormingen in de zorg. Zij vindt verdergaan met het huidige stelsel onverantwoord, juist omdat de kwaliteit van de zorg nu niet in verhouding staat tot de kosten. 8 Wat zijn de mogelijke nadelen van het nieuwe stelsel?
In de eerste plaats is de administratieve rompslomp flink toegenomen door de invoering van dbc’s. Een nadeel op iets langere termijn is dat patiënten met alleen een basispakket de dupe kunnen worden van de centrale rol van de verzekeraars. Die verzekeraars ‘kopen’ een deel van de zorg vooraf in bij onder meer ziekenhuizen. Dat betekent dat zij verwachten een bepaald aantal patiënten aan te leveren voor knieoperaties, bevallingen of wat dan ook. Als verzekeraars vooraf weinig zorg inkopen – dat is lekker goedkoop – kan een ziekenhuis de vraag misschien niet aan, waardoor wachtlijsten ontstaan. Dat geldt alleen voor mensen die de goedkoopste variant van het basispakket hebben, waarbij de verzekeraar bepaalt waar een patiënt zich laat behandelen. Wie een duurdere verzekering afsluit, kan wel zelf kiezen waar hij zich laat behandelen. 9 Neigt dat niet naar de beruchte tweedeling in de zorg?
Klopt, en in de toekomst kan die tweedeling nog scherper worden doordat verzekeraars een steeds uitgebreidere aanvullende verzekering zullen aanbieden. Nu nog omvat de aanvullende verzekering slechts een beperkt aantal ingrepen en consulten, maar het is goed denkbaar dat sommige verzekeraars dit duurdere pakket in de toekomst flink zullen uitbreiden.
De ontwikkelingen op medisch-technologisch gebied gaan razendsnel en het is wellicht verleidelijk voor de overheid om de verzekeraars niet te verplichten die dure, nieuwste snufjes in het basispakket te stoppen. Voor de verzekeraars is er echter geen enkele reden om die niet onder te brengen in een aanvullende polis. Dat kan ertoe leiden dat rijkere mensen betere zorg krijgen dan wie zich geen aanvullende verzekering kan veroorloven.
10 Hoe verdedigen voorstanders de mogelijke tweedeling?
Zij wijzen erop dat het basispakket een hoge kwaliteit van de zorg garandeert. Bovendien, wie rijk genoeg is, kan nu ook al kiezen voor een behandeling bij een buitenlandse privé-kliniek. Voor wat betreft het uitsluiten van mensen voor een aanvullende verzekering denken zij dat de concurrentie tussen verzekeraars garandeert dat er geen rare dingen gebeuren. Verzekeraars die wachtlijsten veroorzaken, een slechte service bieden of veel klachten krijgen, zullen klanten verliezen. 11 Een logisch gevolg van concurrentie. Daar zit iets in, toch?
Wel als die concurrentie goed werkt. Maar daarbij zetten sceptici vraagtekens. Zij wijzen erop dat de huidige ziekenfondsen ook al sinds 1996 met elkaar concurreren, maar dat jaarlijks slechts een paar procent van de klanten overstapt. Bovendien vrezen de sceptici dat sommige verzekeraars een te sterke regionale positie krijgen. In dat geval kunnen verzekerden met de goedkoopste basisverzekering misschien alleen nog maar terecht bij de plaatselijke monopolist. En het is nog maar de vraag of die goede of snelle zorg biedt, en of de verzekerde kan opschieten met de (huis)arts die door de verzekeraar wordt aangewezen.
Met dank aan Wim Groot (hoogleraar gezondheidseconomie, Universiteit Maastricht), Jos van der Meer (directeur Sturkenboom Partners), Erik Schut (hoogleraar gezondheidseconomie, Erasmus Universiteit Rotterdam) en Jules Verhagen (voorzitter sector Health Sciences Ernst & Young).
Door Paul van der Kwast Intermediair
