Inspectie onderzoekt buikbrand
ArrayDe Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt een diepgaand onderzoek in naar de achtergrond van een incident in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, waarbij tijdens een operatie een inwendig brandje uitbrak in de buikholte van een patiënte. Door het verwisselen van een koolzuur- en zuurstofslang werd bij een 82-jarige vrouw per ongeluk zuurstof ingebracht. Dat leidde bij het dichtschroeien van de aders (waarbij vonkjes vrijkomen) tot een vlam in de borstholte. De patiënte heeft er geen letsel aan overgehouden. De inspectie wil onder meer alle correspondentie hebben die het ziekenhuis de afgelopen jaren voerde met de fabrikant van de slangen voor zuurstof en kooldioxide die vrijdag bij een kijkoperatie verwisseld raakten. Volgens inspectiewoordvoerder Van der Horst zijn zes jaar geleden nationale afspraken gemaakt die verwisseling van slangen bij dit soort ingrepen moeten uitsluiten. Zo geldt sinds 2001 de verplichting dat de zuurstof- en kooldioxide-slang anders van kleur moeten zijn en dat unieke ‘nippels’ aan de wandcontactdozen moeten voorkomen dat slangen verkeerd kunnen worden aangesloten. De inspectie wil weten of het ziekenhuis of de fabrikant blaam treft. Volgens woordvoerder Jos van Cann zijn alle slangen voor de toevoer zuurstof en kooldioxide opnieuw gelabeld in de drie operatiekamers waar met de apparatuur wordt gewerkt. Daarnaast heeft het ziekenhuis de fabrikant van de apparatuur benaderd. “Wij waren in de veronderstelling dat de nippels van de slangen niet op andere contactdozen waren aan te sluiten. Maar dat blijkt dus wel te kunnen,” aldus Van Cann.
Op dit moment loopt een onderzoek om te bekijken hoe de fout is ontstaan. Van Cann: “We kunnen nog niet zeggen of er sprake is van specifiek een medische fout en wie de fout heeft gemaakt. De fout kan op allerlei momenten zijn ontstaan. Bijvoorbeeld tijdens de preparatie van de OK, of door een OK-assistent of verpleegkundige.”