Reactie Raad van Bestuur Twenteborg Ziekenhuis op rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Reactie Raad van Bestuur Twenteborg Ziekenhuis naar aanleiding van het dinsdag 12 augustus gepresenteerde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

1. De Raad van Bestuur (RvB) neemt met instemming kennis van het gefundeerde rapport van de Onderzoeksraad. Het rapport is evenwichtiger dan eerder verschenen rapporten en analyseert de fatale brand vanuit een breed perspectief.

2. De RvB onderschrijft de conclusies en aanbevelingen van het onderzoeksteam onder leiding van prof. mr. Van Vollenhoven.
3. De RvB constateert dat ook de OVV concludeert dat de patiente niet kon
worden gered. Eigen brandsimulatieproeven van de OVV hebben dat aangetoond. Dat is voor de nabestaanden van onze patient en voor de betrokken medewerkers van het ziekenhuis zeer relevante informatie.

4. De OVV constateert, in tegenstelling tot andere onderzoekers, dat het onderhoud van de Technische Dienst van Twenteborg Ziekenhuis dat in de laatste jaren is uitgevoerd, niet de oorzaak is geweest van het ontstaan van de brand. De Raad van Bestuur voelt zich gesterkt door deze conclusie van de OVV.

5. De RvB staat op het standpunt dat patienten te allen tijde verzekerd moeten zijn van veilige patientenzorg. Helaas moeten op basis van het onderzoek van de OVV worden geconstateerd dat er onduidelijkheden bestonden en nog steeds bestaan over zowel het onderhoud als het toezicht op medische apparatuur. 6. Het Twenteborg Ziekenhuis is belangrijke onderhoudsinformatie over het onderhoud van de anesthesiezuilen onthouden. De leverancier stelde deze niet ter beschikking en deed het onderhoud meer dan vijftien jaar niet volgens de eigen, intern gehouden, voorschriften. Het gevolg: jarenlang achterstallig onderhoud en kritieke onderdelen werden niet vervangen.

7. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft het onderhoud de laatste jaren zelf voortgezet. Dit is destijds gedaan op basis van onvolledige en onjuiste informatie. De Raad van Bestuur erkent dat op dat moment onvoldoende kritisch is gekeken naar de kwaliteit en de onderhoudshistorie. Het is echter gedaan in de volle overtuiging dat de werkwijze van de leverancier juist was. Naar nu blijkt, handelde de leverancier echter niet conform het eigen onderhoudsprotocol.

8. De OVV stelt dat het Twenteborg Ziekenhuis daarom de verantwoordelijkheid voor de veiligheid niet heeft kunnen waarmaken. De RvB onderschrijft dit en betreurt dit hoge mate. Dat de OVV pleit voor heldere richtlijnen en overheidstoezicht op het onderhoud en instandhouding van medische apparatuur, onderschrijft de RvB dan ook zeer.

9. Op basis van het onderzoek van de onafhankelijke commissie Sanders en het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werkt Twenteborg Ziekenhuis momenteel aan een compleet patientveiligheidssysteem. Al in 2007 is een geheel nieuw operatiekamercomplex in gebruik genomen.

10. De RvB van Twenteborg Ziekenhuis roept alle betrokken partijen op de aanbevelingen van de OVV te onderschrijven. Ziekenhuizen, toezichthouders EN leveranciers moeten, in het belang van de patientveiligheid, elkaar beter informeren, meer met elkaar samen werken en eenduidige afspraken maken over onderhoud, beheer en toezicht op medische apparatuur.

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.