LUMC: Remifentanil (Ultiva) kan problemen veroorzaken aan het hart en bij de ademhaling

Steeds meer ziekenhuizen dienen vrouwen tijdens de bevalling de pijnstiller Remifentanil toe, en dat is een zorgelijke ontwikkeling. Dat schrijven artsen van het Leids Universitair Medisch Centrum in het vakblad Medisch Contact dat vrijdag verschijnt.

Volgens de artsen kan het middel gevaarlijk zijn. De pijnstiller is populair in Nederland omdat de vrouw via een pompje zelf kan bepalen hoeveel ze van het middel wil. Tientallen ziekenhuizen gebruiken het middel al, terwijl het nog maar sinds kort in Nederland verkrijgbaar is. Bij de presentatie, vorig jaar, werd zelfs gesproken van een medische doorbraak.

Volgens de Leidse artsen kan Remifentanil problemen veroorzaken aan het hart en bij de ademhaling. De pijnstiller mag volgens de bijsluiter alleen worden gebruikt als er in de verloskamer apparatuur aanwezig is die eventuele problemen onmiddellijk signaleert. Volgens de artsen is daar bij de meeste verloskamers geen sprake van. Ook mag het middel alleen worden toegediend door personeel dat gespecialiseerd is in het gebruik van pijnstillen. Ook dat is volgens hen niet het geval.

Op grond van de beschikbare literatuur lijken twee conclusies gewettigd: remifentanil PCA is effectiever dan (intramusculair toegediende) pethidine, maar minder effectief dan EA. Remifentanil PCA in plaats van EA is dan ook geen optie, behalve als er een (relatieve) contra-indicatie voor EA bestaat. Op grond van de grotere effectiviteit is echter wel denkbaar dat remifentanil PCA de plaats van pethidine inneemt, waarbij wij de volgende kanttekeningen willen plaatsen:

– De Nederlandse obstetricus is niet gewend om potente opiaten intraveneus toe te dienen. Pethidine wordt meestal intramusculair toegediend en ook bij de in Nederland gebruikelijke intraveneuze doseringen van pethidine is de kans op levensbedreigende maternale adem­depressie zeer gering. Routinemonitoring wordt hierbij dan ook niet of nauwelijks toegepast.

– Obstetrici en personeel van de verloskamers zijn niet getraind in het herkennen en behandelen van (levensbedreigende) ademdepressie.
– Het aantal in de literatuur beschreven barende vrouwen aan wie remifentanil PCA is toegediend, is relatief gering, het aantal gerapporteerde bijwerkingen is relatief groot en in alle studies werd aan strikte criteria met betrekking tot de monitoring voldaan.

De eerste keus met betrekking tot pijnbestrijding tijdens de partus blijft EA; remifentanil PCA is geen alternatief dat hiervoor in de plaats kan komen. Alleen als er een (relatieve) contra-indicatie bestaat voor EA is remifentanil PCA een mogelijke tweede keuze. 

Remifentanil wordt via een infuus m.b.v. een PCA pomp toegediend. PCA staat voor “patient-controlled analgesia”, een manier van toediening van medicijnen die de barende zelf voor een groot gedeelte in eigen hand heeft. Hierbij wordt het medicijn in een pomp gedaan en verbonden met een infuus. Via deze pomp wordt continue een basis hoeveelheid pijnstillend remifentanil toegediend. Daarnaast kan de pomp door middel van knopbediening extra geactiveerd worden en kan een bepaalde hoeveelheid extra remifentanil toegediend worden. Deze toedieningen heeft de barende dus zelf in de hand en zij heeft met deze manier van pijnstilling een grote invloed op de intensiteit van de pijn.

Remifentanil is een modern, zeer kortwerkende opiaat met de volgende farmacokinetische en farmacodynamische profiel:

• Eliminatie halfwaardetijd = 9,5 minuten.
• Klaring = 2,5 liter/kg. lichaamsgewicht/uur
• T1/2ke0 = 1,3 minuten.
• EC50 (postoperatieve analgesie) = 0,005 milligram/liter
• Remifentanil UV:MA verhouding is 0.88, en de UA:UV verhouding is 0.29, welk bewijs is voor uitgebreide esterase activiteit in de foetus (Kan et al 1998)

Uit deze cijfers is het duidelijk dat Remifentanil toegediend als i.v. infuus al dan niet samen met PCA (Patient Controlled Analgesia) een goed alternatief is voor intramusculaire Pethidine. (Zie het boek Gerry’s Real World Guide to Pharmacokinetics & Other Things voor een duidelijk en eenvoudig uitleg over de betekenis en gebruik van farmacokinetieke en farmacodynamieke parameters.) Het kinetieke en dynamieke profiel van Remifentanil voldoet uitstekend aan alle eisen gesteld aan het ideale parenteral obstetrische analgeticum gesteld door Campbell in 2003.

Voorzichtigheid is geboden bij cardiovasculaire aandoeningen, hypovolemie, hypotensie en oudere of verzwakte patienten. Bij inductie van anesthesie remifentanil altijd combineren met andere middelen. Bij kunstmatig beademde IC-patienten is gebruik langer dan 3 dagen niet aanbevolen. Alleen toepassen indien monitoring en ondersteuning van ademhalings- en cardiovasculaire functies mogelijk is. Het voorkomen van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit maakt gebruik van kunstmatige ademhaling en spierrelaxantia noodzakelijk. De incidentie van spierrigiditeit bij inductie kan worden beperkt door de bolusinjectie in niet minder dan 30 seconden toe te dienen. Excessieve spierrigiditeit behandelen met een spierverslapper en/of toevoeging van een hypnoticum. Indien spierrigiditeit optreedt bij toepassing van remifentanil als een analgeticum de toediening staken of de toedieningssnelheid verlagen. Het risico op cardiovasculaire effecten kan worden verminderd door de infusiesnelheid van remifentanil te verminderen of dosering van gelijktijdig toegediende anesthetica te verlagen. Bij chirurgische ingrepen waarbij postoperatieve pijn wordt verwacht moeten i.v.m. de korte werkingsduur van remifentanil analgetica worden toegediend vóór stopzetten van remifentaniltoediening. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1-0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2-3 min. herhalen tot gewenst effect intreedt.

Vrouwen die remifentanil PCA krijgen toegediend, moeten continu worden gemonitord en op de verloskamers hoort continu personeel aanwezig te zijn dat een ademdepressie en/of respiratoire insufficientie onmiddellijk kan herkennen en behandelen. De anesthesioloog kan niet continu op de verloskamers aanwezig zijn en hij kan deze rol niet op afstand vervullen. De obstetricus die besluit om remifentanil PCA toe te dienen, moet zichzelf dan ook ervan vergewissen dat aan alle criteria voor een veilige toediening is voldaan. Wij pleiten ervoor dat de anesthesioloog wel medeverantwoordelijk is voor de randvoorwaarden waarbinnen toediening van remifentanil PCA plaatsvindt en een centrale rol speelt in de scholing van alle betrokkenen.

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.