Radiotherapie van HagaZiekenhuis werkt nu al met PRISMA-RT: Prevention, Recovery and Information System for Monitoring and Analyses in RadioTherapy in gebruik

De afdeling Radiotherapie van het HagaZiekenhuis heeft op de Radiotherapie afdeling in de regio Haaglanden het Veilig Incidenten Melding (VIM) via Prisma RT systeem in gebruik. Het systeem is bedoeld om enerzijds snel inzicht te krijgen op het hoe en waarom van incidenten binnen het zorgproces. Anderzijds wordt vergelijking met andere radiotherapieafdelingen via de benchmarkmodule nu mogelijk.

Samen met zestien andere Radiotherapeutische instellingen in Nederland werkt het HagaZiekenhuis samen om de patientveiligheid verder te verhogen. De samenwerking, genaamd Prisma RT, is middels een intentieverklaring vastgelegd en zorgt voor een verdere verbetering van de kwaliteit en veiligheid van radiotherapie. PRISMA-RT staat voor Prevention, Recovery and Information System for Monitoring and Analyses in RadioTherapy. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ondersteunt het samenwerkingsverband en neemt het beheer op zich.

Centrale database
Netty Blansjaar is kwaliteitmedewerker op de afdeling Radiotherapie. Zij heeft samen met haar collega Annemarie Smakman hard gewerkt om het systeem op de afdeling te implementeren. Nettie: “De geanonimiseerde analysegegevens van onze afdeling worden verzameld in een centrale database die met de deelnemende instellingen kan worden vergeleken (landelijke benchmark). Niet de vergissing van een persoon staat centraal, maar de condities waaronder mensen werken en de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Het gaat vooral om de vraag hoe een incident heeft kunnen gebeuren. Deze benadering voorkomt dat een ‘schuldige’ wordt aangewezen. Het moet er juist toe leiden dat incidenten worden gemeld. Op die manier kan een zorgproces verder worden verbeterd.”

Voorvallen
De medewerkers op de afdeling hebben scholing gevolgd. De afdeling gebruikt liever het woord voorvallen in plaats van incidenten. “Het gaat niet altijd om ‘fouten’, maar om alle voorvallen die anders lopen dan afgesproken in het zorgproces. Een voorval hoeft geen nadelige gevolgen voor de patient te hebben.”

Nog hoger veiligheidsniveau
In de luchtvaartsector bestaat jarenlange en succesvolle ervaring met informatie-uitwisseling van (bijna) incidenten ten behoeve van de verbetering van de veiligheid. De deelnemende Radiotherapie afdelingen beogen met de vergelijkingen van elkaar te leren en een eenduidig beleid te kunnen maken in de werkprocessen. Hierdoor kan de patientveiligheid naar een nog hoger niveau getild worden.


Dertien Nederlandse radiotherapeutische instellingen werken samen op het gebied van patientveiligheid. Doel van de samenwerking, dat de naam PRISMA-RT zal draagt, is verbetering van de kwaliteit en veiligheid van radiotherapie. Instellingen kunnen hun resultaten via een centrale database vergelijken met de andere deelnemers om vervolgens hun prestaties te kunnen verbeteren. De NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) ondersteunt het initiatief en zal het beheer op zich nemen.


Het initiatief van de dertien instellingen voor radiotherapie is uniek voor de Nederlandse gezondheidszorg. Dat geldt allereerst voor het lerende element via geanonimiseerde en gefilterde data, maar ook voor het gebruik van één centrale database waarbij analysedata voor instellingen inzichtelijk zijn en op sectorniveau procesbetrouwbaarheid is te vergelijken. De database zal geanonimiseerde analysegegevens van meldingen van deelnemende instituten bevatten. Elk instituut/ afdeling heeft daarnaast de beschikking over een decentraal, niet openbaar deel ten behoeve van PRISMA. In bijvoorbeeld de luchtvaartsector bestaat jarenlange en succesvolle ervaring met informatie-uitwisseling over (bijna)incidenten ten behoeve van verbetering van de veiligheid.


De realisatie van een gezamenlijke database voor verbetering van de kwaliteit en veiligheid van radiotherapie is het resultaat van diverse projecten die binnen de sector radiotherapie in Nederland de afgelopen jaren zijn uitgevoerd. Doel van de projecten was de analyses van incidenten en bijna-incidenten te vergelijken en op eenduidige en systematische manier te analyseren. De ervaringen hebben geleid tot het besluit een centrale databasestructuur op te zetten.


Het samenwerkingsverband draagt de naam PRISMA-RT en is gebaseerd op een meldingsanalysesysteem dat is ontwikkeld door Tjerk van der Schaaf, associate professor of Human Factors in Risk Control aan de Technische Universiteit Eindhoven. PRISMA-RT staat voor Prevention, Recovery and Information System for Monitoring and Analyses in RadioTherapy.

De radiotherapie-instellingen die aan PRISMA-RT deelnemen zijn AMC, ARTI, AVL, BVI, Catharina ziekenhuis, Erasmus MC, HAGA ziekenhuizen, MAASTRO, RIF, RISO, UMC Utrecht, VU-MC en ZRTI. Zij hebben een intentieverklaring over het samenwerkingsverband en in principe gezamenlijk een database aan te schaffen. De NVZ ondersteunt het samenwerkingsverband en zal onder meer optreden als juridisch beheerder.


Recente artikelen