Marktwerking in de Zorg: gewoon doen
Array
Markt in de Zorg : het is er, maar niemand weet het nog
Het (politieke en) zorgdebat wordt gedomineerd door de these marktwerking vs. de antithese geen-marktwerking. Dit is valse dialectiek, enerzijds is er al lang volop breed marktwerking, anderzijds is er de vooronderstelling, dat er nog geen marktwerking is. Maar toch zou de synthese kunnen kloppen: er is marktwerking maar niemand weet het nog (quote “I am famous all over the world but nobody knows it yetâ€).
Vooronderstellingen
De eerste vooronderstelling hierbij, is dat voor “markt†er niet persé een aandeelhouders/winst model is volgen de economische mores, maar dat de voor markt noodzakelijke concurrentie, met onder meer als doel omzetvergroting (productieverhoging), grotere reserves, ruimte voor investeringen enz., ook als “echteâ€markt kan worden beschouwd. De doelen zijn in de kern hetzelfde, alleen de geldstromen zijn anders ingericht.
De tweede vooronderstelling is, dat als er geen “echte†markt is volgens d economische mores, er eenvoudige modellen realiseerbaar zijn, waarbinnen die markt “echt(er)†kan worden, bv door concurrentie in te brengen als element, of door ook echt een aandeelhouders/winstmodel te realiseren.  Binnen de bestaande wetgeving.
Verder is er in algemene zin sprake van ongedeelde belangen in en tussen sectoren/professionals/onderdelen in de markt, onder meer gebaseerd op welke zorg men kan/wil uitvoeren, de gekoppelde verdienste (waar die ook vandaan komt), de gekoppelde (markt-)macht, en de hiertoe, op een strategische wijze te kiezen, bedrijfsaanpak, waaronder bijvoorbeeld het productportfolio.
Daarom verbaasde mij het zo dat Maljers in zijn boekje “Alles is anders in de zorg†op ik meen blz. 23 als axioma stelt, dat, vrij vertaald, we het nu allemaal nu  eens moeten worden, waarna ik, moet ik bekennen, gestopt ben met lezen.
Feitelijk gedrag
In veel (semi)publieke sectoren, met name de privaat georganiseerde als onderwijs, zorg en ook woningbouwcorporaties, is feitelijk concurrentiegedrag te zien. Nu geldt in de kern voor iedere organisatie, dat – eenmaal bestaand – haar doel minimaal het doorbestaan is, maar verder ook groei zowel in haar omvang als in haar port folio. Ik beschouw dit, waar het productie-organisaties betreft, als een goed mechanisme om kwaliteit en kosten goed/beter te organiseren. Naast een betere positie in de markt als boven geschetst, is er per saldo ook sprake van maatschappelijke winst in termen van kosten en kwaliteit. En net als in een “gewone†markt horen daar ook fricties bij.
Ik noem hier bewust productie-organisaties. Voor niet productieve publieke organisaties, gefinancierd uit (semi) publieke middelen, zoals adviesorganen c.a. werkt het mechanisme ook, maar levert het doorgaans geen maatschappelijke winst op.
Voorbeelden te over van feitelijke en officiele markt : al bijzonder lang in de extra- en intramurale Verpleging en Verzorging, (zowel AWBZ als buiten de AWBZ), feitelijk tussen de ziekenhuizen (zowel tussen de algemene/regionale onderling, als deze in relatie tot gespecialiseerde; portfolio, marktaandeel en wel/niet specialisatie), tussen met name schaalvergrootte HBO-instelllingen, onderling en ten opzichte van Universiteiten.
Zie ook op 6-9-2010: UMC Radboud betaalt collegegeld (zorg)studenten om deze aan zich te binden.
De Zorgmarkt
Inleidend
De discussie over marktwerking kent vaak veel emotie, vanuit de paradigma’s, dat er geen marktwerking is én dat marktwerking slecht/juist goed is voor de Zorgsector. De “tegen†sentimenten zitten veelal bij de linkerzijde van het politieke spectrum, maar ook bij het (loondienst)personeel. Bovendien worden incidenten, die in de kern niets met markt te hebben (excessiviteit in salarissen, emolumenten, ontslagpremies) vaak misbruikt om een algemeen beeld te creeren dat niet juist is. De “voor†sentimenten zitten meestal aan de rechterzijde van het politieke spectrum en bij het (top)management van zorgorganisaties, vanuit twee paradigma’s, ook het foute paradigma dat er geen marktwerking zou zijn én het paradigma dat marktwerking per definitie goed is voor de Zorgsector.
Vreemd genoeg worden hier zelden de Zorgverzekeraars genoemd. Behalve wellicht enkele echte oude “Onderlinge†zijn de Zorgverzekaars (zeker de vier grote) op winst georienteerde organisaties, met ook vaak een aandeelhoudersmodel erin. Naast de publieke financiering als de AWBZ, waarin zij overigens ook nog als “Zorgkantoor†functioneren, zijn zij de “dragers†onder het hele zorgsysteem. Helder is ook te zien hoe zij hun “schade†trachten te beperken door inkoopgedrag en “interventies†in de aard waarop organisaties hun zorg leveren. Voorts pleitten zij er nu in het kader van komende veranderingen in de AWBZ voor om het eerste jaar Verpleging en Verzorging (V&V, thuiszorg met name) onder de Zorgvekeringswet, in dus in hún omzetomgeving, te brengen.
De Zorgverzekeraars snappen het zelf wel heel goed overigens. Dat is aan hun inkoopgedrag als genoemd te zien, maar ook aan hun uitingen om (meer) verzekerden aan zich te binden (incl. risicoselecterend gedrag).Voorts is er nogal wat feitelijke vermenging tussen de functie van het Zorgkantoor als AWBZ uitvoerder en de Zorgverzekeraar als winstgevende organisatie. Ook ondanks het feit, dat  door de premie-verevening in de Zorgverzekeringswet de concurrentie grotendeels weer feitelijk teniet wordt gedaan, gedragen zij zich als zeer concurrente organisaties. Wat ook als positief is te beschouwen. Zie hierboven.
De Zorgsectoren
De Zorgverzekeraars, hierboven al beschreven, laat ik er verder buiten en richt me op de zorgaanbieders.
Hieronder wat voorbeelden van markt in de Zorg toen en nu, zonder volledig te zijn. Daarná volgt de schets hoe met een andere modellering er méér traditionele marktelementen zijn in te bouwen in de bestaande marktstructuur.
Al lange tijd (in het bijzonder na het Rapport van de Commissie Dekker, en het latere Rapport Verandering Verzekerd van Staatssecretaris Simons) is de Thuiszorg de proeftuin van de marktwerking. In eerste instantie uitte zich dit in “voorlopend†beleid als het in beeld brengen van kostprijzen (vergelijkbaar met de DBC’s nu), opgevolgd door fusiedwang van de zijde van VWS in 1990 tussen Kruiswerk en Gezinszorg. Naast inderdaad concurrent gedrag, nu delen van de dienstverlening markt werden (kraamzorg, klein deel thuiszorg, 3 maanden thuiszorg in 1997, later de WMO), reageerde de sector ook op latere marktbeperkende, of organisatie-beperkende maatregelen (overheveling JGZ naar de gemeenten, WMO : de huishoudelijke hulp [60% van de omzet]naar de gemeenten). Zowel door als voormalig monopolist zelf “mee te gaan spelen†in de concurrente “particuliereâ€markt (evenals KPN/PTT dat ooit deed), door kostprijsreducties, en strategische allianties en fusies in de Verpleging en Verzorging (V&V), met name met Verzorgingshuizen en Verpleeghuizen, die omgekeerd vergelijkbare redenen (extramuralisering o.m.) tot fusie hadden. Had de Thuiszorg dat niet gedaan, dan waren zij nu kruiswerk-min geweest (zelfs de JGZ eraf), maar door de strategische koers in de V&V is er nu sprake van veel (grote) conglomeraten. Deze hebben niet alleen strategische macht richting mede marktbepalende spelers (NZa, VWS, Zorgverzekeraars, Zorgkantoren), maar door hun omvang en portfolio ook marktmacht. Alhoewel er, buiten deelnemingen in de “particuliere†markt, geen winst kan worden gemaakt in de AWBZ, is daar wel sprake van de genoemde andere factoren : gericht op verhoging van de productie, kostprijs- en kwaliteitsverhouding aanpassingen, verbetering van de reserves en (gekoppelde) investeringen. Een krachtige organisatie kan zo ook eenvoudiger participeren in markten waar wel winst(en) worden gemaakt, zoals het “particuliere†deel.  “Echte†markt is er in de levering van de huishoudelijke hulp op basis van de WMO; veel traditionele thuiszorgorganisaties zijn hier een deel van hun omzet aan de particuliere thuiszorg markt (met veel lagere kostprijzen) kwijtgeraakt. De mogelijkheden om dit type (feitelijk) concurrent gedrag te beperken door met name VWS (en deels de NZa) mislukt, omdat ze er de instrumenten niet echt voor hebben of onjuist benutten. De marktâ€drang†van deze V&V organisaties is de laatste tijd (tijdelijk?) wat minder door exploitatietekorten als gevolg van overheidsmaatregelen in de productiezijde en afzonderlijk de vastgoedzijde (scheiden van vastgoed en zorg).  De sector lijdt nu aan een zekere inertie.
Hier valt bij de V&V, wellicht ook breder in de zorg, ook als element te noemen, dat de babyboomers als innovatieve en op groei “belusteâ€managers het veld aan het ruimen zijn, en goeddeels worden vervangen door een nieuwe generatie, die meer als beheerders te typeren zijn.
De ziekenhuizen bevinden zich al enige tijd voor een percentage (ongeveer 25%, het zgn. B-deel) formeel in de markt door de invoering van de DBC’s en het vrijgeven van het inkopen daarvan door Zorgverzekeraars. Alleen ook dit feit al bevordert meer algemeen concurrent gedrag, het heeft een “lerend†effect. In het A-deel, nu nog het grootste deel van de ziekenhuisomzet en -budgettering, speelt desalniettemin ook groot concurrent gedrag . De ziekenhuizen staan al lange tijd alle onder grote druk als het bijvoorbeeld om ligduurverkorting gaat, en in toenemende mate speelt de zowel markt- als politieke discussie van specialisatie, zowel in ketens als in afzonderlijke producten. Hierbij staan algemene/regionale ziekenhuizen onder druk (kiezen in specialisaties, wel of niet afstoten, omzetverlies naar de gespecialiseerde ziekenhuizen). Minder dan eerst verwacht, maar toch komen de zgn ZBC’s (Zelfstandige Behandelcentra) op als winstgevende organisaties, gespecialiseerd in een klein portfolio, hetzij als zelfstandige organisaties door bv. alleen MRI’s c.a. aan te bieden (Maljers c.s.) of een bepaald soort chirurgie, hetzij als dwarsdoorsnedes van met elkaar samenwerkende specialismes (ogen, Rotterdams Franchisemodel). Ook in deze sector is er sprake van het feitelijke gedrag als productie-verhoging, autonome groei, klantenbinding, reserve-opbouw enz. Ondanks problemen aan de vastgoedzijde, pakken de Ziekenhuizen wel door in de concurrentie, en is bovendien een komende herschikking nog sterk in wording en “onbepaaldâ€. Traditioneel is er niet veel sprake van fusies, althans minder dan in de V&V in de AWBZ, al vinden in er in regio’s wel of fusies tussen kleinere ziekenhuizen plaats of is er sprake van allianties op onderdelen (zoals oncologie bij het Radboud en Pantein in Boxmeer). Binnen de huidige context kan een ziekenhuis door de gedeeltelijke DBC-aanpak een beetje “winst†maken, maar door de totale financieringsaanpak eerder als reserves te definieren. Maar het feitelijke concurrente gedrag, ook van de Academische Ziekenhuizen, die direct overheidsgefinancierd zijn, is dominant aanwezig.
Kort kunnen nog genoemd worden:
- De GGZ. Door voortdurend veranderende regelgeving, bijna op jaarbasis, was er (alleen) concurrent gedrag tussen de traditionele instellingen (voorheen de RIAGG’s) en de vrijgevestigde pschychologen/psychiaters. Door ook hier de invoering van DBC’s en door een groot vraagoverschot verscherpt zich in deze sector ook de feitelijke concurrentie, evenals de meer formele concurrentie met de vrijgevestigden. Ook hier is deels het antwoord schaalvergroting door allianties en fusies.
- De medische professionals als specialisten en huisartsen. De specialisten, resp. hun maatschappen, hebben én hun eigen concurrentiestreven (vgl. weer het gebeuren rond “ogen†met het Rotterdamse Franchisemodel), en liften mee op de wil/drang van het ziekenhuis waar ze werkzaam zijn. Waar de specialist zich altijd al meer als “ondernemer†beschouwt, ligt dat bij de huisartsen meestal anders. Er is een zekere gewenning aan een standaard zorgpraktijk (2000 of wat meer patienten), er is gewenning in de samenwerking met anderen (in allerlei verschijningsvormen), en zowel door die samenwerkingen als door de ongelijke tred van een grotere zorgvraag en het aanbod voelt de huisarts (en is het deels ook “not doneâ€) zich niet echt genoodzaakt om zich concurrent op te stellen. Hier is dus zelfs van feitelijke concurrentie nauwelijks sprake, de noodzaak wordt niet gevoeld. Bovendien is het inkomen, ondanks wisselende regelgeving, grosso modo wel gegarandeerd. Er is zelfs eerder sprake van kartelvorming vanuit bv. planbaarheidsoptiek, om de concurrentie te ontmoedigen (ook voor wat betreft de keuze van de patient zelf). Op korte termijn lijkt dit nog niet echt te veranderen.
- Overigen. De paramedici zijn van meet af aan al “echte†ondernemers geweest, en in die zin steeds genoodzaakt tot echte concurrentie en marktgedrag. En dat blijft zo. De apothekers waren en zijn ook immer al ondernemers in de formele zin, al zijn ze ook nogal afhankelijk van beperkende overheidsregelgeving rond het medicatiebeleid. Dat laatste begint nu meer en meer te nijpen, zodat het concurrente en marktgedrag sterker wordt, zowel onderling, als ten opzichte van nieuwe aanbieders die bv met internet werken. Het oude kartel, dat er met name op basis van de groothandel (OPG, nu Mediq) was brokkelt langzaam (maar zeker) af. De Jeugdzorg met een bijzonder complexe en directe overheidsfinanciering laat ik hier buiten beschouwing, even als andere sectoren in het welzijnsveld.
Productie verzekerd volume daalt niet
Creatief en slim gedrag nodig
Met de groeiende zorgvraag, iedereen roept erover en waarschuwt ervoor, is er ook behoefte – om begrippen uit de huidige moeizame formatie maar te citeren – aan dat managers, ondernemers, organisaties “over hun eigen schaduw†heen springen. Dit geldt temeer daar de overheid en VWS het niet doen, en niet meer dan kostenreducties kunnen bedenken in plaats van echt nieuw en innovatief beleid.
Zoals ik onlangs blogde, dat ondernemers weliswaar netjes moeten exploiteren en verantwoorden in de Zorg (het Blog over het beperken van ZZP’rs in de Zorg door VWS) , maar dat ze zich ook niet druk moeten maken over de veelal micro-regels van VWS en de overheid. Het is een kwestie van doorwerken en steeds eÃgen oplossingen vinden om toch de gevraagde Zorg te kunnen leveren. Creativiteit in de omgang met AWBZ middelen, of ZVW gelden.
Dat doen overigens niet alleen ondernemers : gemeenten ontwijken massaal het wettelijke verbod (van VWS) om alfa’s en zzp’rs in de huishoudelijke hulp in te zetten. Het kan. Het is een kwestie van creativiteit, slimheid en durf. Zo liggen de modellen al klaar om het VWS’s wetje, dat de inzet van ZZP’rs in de AWBZ beperkt (zie Blog hiervoor), te ontwijken met het gewoon doorwerken in ongeveer de huidige opzet, er moet immers wel aan de zorgvraag voldaan worden, en het personeel is wel nodig.
Een andere focus : niet primair kosten reduceren, maar omzet vergroten
VWS focust alleen op kostenreducties (bestuurders- en managersgedrag) in plaats van op de (aanpak van) omzetvergroting (ondernemersgedrag) als enige mogelijkheid om een oplossing voor de toekomst te regelen in de Zorg. Daar komen we er dus niet mee.
Alhoewel in de actualiteit nu wat uit het licht verdwenen, is er een noodzaak, dat er uit de markt aangetrokken kapitaal ingezet kan worden om die omzetgroei van de Zorg te realiseren. Banken durven niet meer, en er resteren dan bv. private equity organisaties als Navitas, Green Capital, Gilde en Waterland. Ondanks dat al deze genoemde investeerders al in de zorg zitten (deels meer aan de zijde van de hoger inkomens of in de striktere markt van ZBC’s) durven ze (nog) niet de “gewone†zorg in. Dit heeft te maken met in hun ogen de “onbetrouwbare overheid†in de zorg, hetgeen zij terugzien in de voortdurend veranderende regelgeving, die als een dichte mist hun zicht op een gewone ROI wegneemt. Alhoewel ik het begrijp, is deze opvatting van de investeerders onjuist. Niet voor niets spreek ik vooral van “micro†regels van VWS. Gekeken moet worden naar het macro verzekerde (productie) volume in de Zorg. En dat stijgt netjes steeds boven de index.
Zelfs daar waar de overheid bv in de AWBZ aanspraken beperkt (zoals bv. in de Begeleidende Zorg) ontstaat er onmiddellijk substitutie naar andere zorg (in het voorbeeld naar intramuraal, en nog tegen meerkosten ook).
En “wij†ondernemers in de zorg weten wel, wat die micro regels betekenen, of anders gezegd, waar we het (verzekerde) geld nu moeten ophalen.
Het “model†en gewoon winst maken
Investeerders, en gewone ondernemers in de zorg, willen zich op basis van hun investering verzekeren van het terugverdienen van de investering en een goede ROI (die gegeven de crisis nu, ook nog eens niet echt hoog gedefinieerd hoeft te worden). Dat zijn ze gewend, inclusief een normaal ingecalculeerd risico, dat het wel eens mis gaat, dat hoort bij investeren en ondernemen. Maar dat betekent ook, dat zij zeggenschap willen over hun investeringen, wat naar mijn stellige overtuiging tot een betere ondernemersaanpak leidt, dan nu veelal in de (semi) publieke sectoren te zien. Investeerders eisen een goede bedrijfsvoering (kosten en kwaliteit) en willen zeker op dit type investeren geen excessief gedrag, noch bij de ondernemers waarin ze investeren, noch bij hen zelf in termen van ROI.
De crux van de beperking in het winst maken zit nu in de koppeling tussen de financieringssystematiek (AWBZ, Ziekenhuisbudgettering enz.) en de instelling. Een “toegelaten†instelling kan feitelijk wel concurreren, zie hierboven, wat al een mooie waarneming is, maar kan geen “echte†winst maken, bijvoorbeeld ten behoeve van investeerders. Maar de oplossing hiervoor is eenvoudig, en bestaat ook al op vele plekken in Nederland.
Het model is een “virtueel†organisatie-model : er wordt een niet-toegelaten instelling (bv. een vennootschap) ingericht. In deze instelling ligt de eindverantwoordelijkheid voor de te leveren productie, gekoppeld aan doelstellingen omtrent kosten, kwaliteit en marge. In die instelling kunnen als “deelnemers†of eventueel aandeelhouders zowel de huidige toegelaten instellingen deelnemen, als de investeerders. Deze instelling is volgens “gewone†marktnormen ingericht en keert dividend uit enz.
In deze instelling wordt in ieder geval de verzekerde zorg of productie (AWBZ of ZVW) “ingekocht†op contractsbasis bij een toegelaten instelling. Zorgkantoren kennen dit model. Deze toegelaten instelling kan zelf dus wel de productie leveren, maar er geen winst op maken in de harde zin van het woord. Maar de eindverantwoordelijke niet-toegelaten instelling is niet onderhevig aan beperkende regels uit de Zorgsector, en kan haar eigen aanpak met dividend, investeringen enz. vaststellen. Deze route verzekert een investeerder/ondernemer van het kunnen voeren van en “normale†bedrijfsvoering op ondernemersbasis gevoerd. Wat naast de inkoop van het productie-volume als genoemd wel of niet zelf gedaan wordt is een strategische en tactische (wat is beter/effectiever) afweging. Ook voor andere delen, bv. vastgoed, kan gewerkt worden op een inkoop (=huur) basis in plaats van de eigen eigendom.
In schema (een basismodel)
Tot slot
Samenvattend concludeer ik, dat het met de marktwerking in de Zorg wel meevalt, de bij marktwerking horende feitelijke mechanismen doen gewoon hun werk, en dat beschouw ik als bevorderlijk voor het kunnen doorbestaan van een kosteneffectieve en kwaliteitsvolle zorg in de toekomst. Daar hebben we geen andere regels voor nodig van de zijde van VWS bijvoorbeeld. Die markt ordent zichzelf, en is daar nu ook grotendeels druk mee bezig.
Desalniettemin stel ik, dat er méér nodig is. Voor de toekomst van de zorgleverantie, met een groeiende zorgvraag is er omzetvergroting nodig, en zijn er daartoe investeringen noodzakelijk. Die investeringen komen er alleen als er gewerkt kan worden met normale economische principes als proportionele zeggenschap, winst en dividend. Maar ook hierbij stel ik dat er geen andere regels van VWS nodig zijn. Ook hier ordent de markt zichzelf, en kan zich eveneens met creativiteit modellen vormen, binnen de huidige regels, die investeringen aan zeggenschap en winst kunnen koppelen.
Dus eigenlijk is de kern : VWS, laat het maar zo, we kunnen het zelf wel aan, en we zorgen voor invulling van een goede kwantitatieve en kwalitatieve zorgverlening in de toekomst. En daarbij gebruiken we al onze ondernemerscreativiteit, slimheid en alles wat bij ondernemen hoort, zonder een letter van de wet te schenden.
Hildebrand van Weerd, ZorgImpact
6 september 2010 © ZorgImpact
