Uitzaaiingen van darmkanker zijn vaak moeilijk op te sporen
ArrayVU medisch centrum
Fluorescerend opereren
Licht in de duisternis
Uitzaaiingen van darmkanker zijn vaak moeilijk op te sporen, vooral omdat het traceren van belangrijke schildwachtklieren moeizaam gaat. De afdeling heelkunde van VUmc heeft onlangs een nieuwe methode ontwikkeld waarbij met fluorescentie die schildwachtklier moeiteloos te vinden is, tot bewondering van chirurgen over de hele wereld.
Bij een kleine 12.000 mensen in Nederland werd in 2009 darmkanker vastgesteld. Mits op tijd erbij, is deze vorm van kanker goed te behandelen door het stuk darm met de tumor operatief te verwijderen, en de uiteinden weer aan elkaar te zetten. Problematischer is het vaststellen er uitzaaiingen zijn: bij 20 tot 30 procent van de patienten waarbij er geen uitzaaiingen zijn gevonden, keert de kanker toch terug.
‘Het zoeken naar uitzaaiingen wordt gedaan door een patholoog,’ vertelt Martijn van der Pas, promovendus bij de afdeling heelkunde. ‘Die zoekt in het materiaal dat bij de operatie verwijderd is handmatig naar de lymfeklieren, die hij vervolgens globaal onderzoekt op de aanwezigheid van tumorcellen.
Idealiter zou je alle klieren die met zo’n operatie mee naar buiten komen helemaal binnenstebuiten keren op zoek naar tumorcellen. ‘Het kunnen er echter wel 35 zijn, die allemaal diepgaand onderzoeken is simpelweg te tijdrovend en te duur’, zegt Van der Pas. ‘De patholoog maakt daarom één coupe per klier, en checkt die op uitzaaiingen. Helaas is de kans dan dus aanwezig dat er tumorcellen gemist worden.’
Dikke mensen
Dat moest anders, bedacht chirurg Jeroen Meijerink, de copromoter van Van der Pas. ‘Bij borst- en huidkanker zoekt men al jaren standaard naar de zogenaamde schildwachtklier’, Meijerink. ‘Dat is de eerste lymfeklier waarop de tumor zijn afvalstoffen draineert. Als je in staat bent om die klier op te sporen, hoef je niet meer alle lymfeklieren te doorzoeken op tumorcellen, maar kun je deze ene heel minutieus doorzoeken.’
De schildwachtklier is tijdens een darmkankeroperatie alleen vaak moeilijk te detecteren. ‘Er zijn veel studies bekend waarbij er gebruik gemaakt wordt van inkt en radioactieve stoffen die rond de tumor werden geïnjecteerd. De resultaten van deze studies waren lang niet zo goed als bij borst- en huidkanker. Een van de problemen is dat de zo gewilde schildwachtklier vaak te diep in het weefsel zit om te zien, vooral bij dikke mensen waar veel vet rond de organen zit. De kleuringen verdwijnen uit het zicht.’
Meijerink kwam op het idee om een fluorescerende stof te gebruiken, het zogenaamde indocyanine green (ICG), dat tot dusver vooral gebruikt wordt om vaten in het oog zichtbaar te maken. ‘De fluorescente eigenschappen van ICG zijn niet ideaal, het geeft niet zoveel licht. Maar omdat het al klinisch gebruikt wordt, konden we de stap naar de kliniek snel maken’, stelt Van der Pas.
Nieuwe camera
Om de fluorescentie in de darm te kunnen detecteren moest wel een heel nieuw apparaat ontwikkeld worden. ‘We wilden dat die belangrijke schildwachtklier via laparoscopie zichtbaar te maken is. Minimaal invasieve chirurgie is immers een speerpunt van onze afdeling. Bij laparoscopie breng je een camera en chirurgisch instrumentarium naar binnen, zonder dat de hele buik open hoeft. Je opereert als het ware door sleutelgaten. Dat is veel minder belastend voor een patient,’ legt Van der Pas uit.
‘Om de fluorescentie in de darm te kunnen detecteren moest wel een heel nieuw apparaat ontwikkeld worden’
De nieuwe camera moest over speciale eigenschappen beschikken. Zo is er voor het laten oplichten van de fluorescente stof is een juiste lichtbron nodig. Daarnaast zijn er filtersets nodig die het gewenste ‘fluorescente’ licht uit het spectrum filteren. Gelukkig had Meijerink een goede band met cameraproducent Olympus. Die zagen het idee wel zitten en produceerden speciaal voor VUmc het nieuwe apparaat. Hoe werkt fluorescerend opereren?
Vlak voor de operatie krijgt een patient een oplossing van zout, het fluorescerende ICG en het eiwit albumine dicht bij tumor ingespoten. De darm voert de lichaamsvreemde stof onmiddellijk af via de schildwachtklier. De albumine verzwaart het mengsel en zorgt ervoor dat de oplossing langer in de klier blijft. Als vervolgens de operatie aanvangt, wordt eerst met normaal licht naar de kanker genavigeerd. Eenmaal aangekomen gaat een filter voor de camera waarmee de fluorescentie waarneembaar is. Om diep in het weefsel te navigeren, gaat het filter er af en toe op en af, om zo uiteindelijk de schildwachtklier te vinden en te verwijderen voor onderzoek.
Grootse plannen
Om te kijken of het apparaat en de fluorescentie werkte, probeerden Meijerink en Van der Pas de techniek eerst uit in geiten. ‘Het bleek prima te lukken om op deze manier de schildwachtklier te vinden en operatief te verwijderen voor onderzoek’, vervolgt Van der Pas. ‘De eerste patienten zijn al zo behandeld. Daar waren chirurgen bij uit bijvoorbeeld Kaapstad en binnenkort ook uit Oxford om te kijken hoe wij dit aanpakken.’
‘Chirurgen uit Kaapstad en Oxford komen kijken hoe wij deze operatie aanpakken’
Samen met de sectie tumorbiologie van professor Guus van Dongen, hebben Meijerink en Van der Pas grootse plannen om fluorescentie meer gemeengoed te maken bij kankerdiagnostiek en -operaties. Zo willen ze een fluorescerende stof koppelen aan antilichamen die specifiek kankercellen herkennen. ‘ICG is niet lichtgevend genoeg daarvoor’, zegt van der Pas. ‘We zijn in contact met een Amerikaanse leverancier die een nieuwe, betere stof aan het ontwikkelen is. Je zou dan kanker op elke plaats in het lichaam kunnen laten oplichten, bijvoorbeeld om te kijken of er uitzaaiingen zijn, of om precies te lokaliseren waar je moet opereren.
Tot nu toe werd de schildwachtklier handmatig gezocht door de patholoog. Met de nieuwe techniek zorgt de fluorescerende stof ICG er voor dat de schildwachtklier snel gevonden wordt. Er wordt gewerkt aan een nog betere stof die intraveneus wordt toegediend, zodat het in de toekomst mogelijk is om kankercellen op elke plaats in het lichaam te laten oplichten.
bron: Synaps