De huisartsen hebben geen idee (over bellen). De IGZ ook niet
Array
Huisartsen zonder en met  infrastructuur
In de Ziekenhuiskrant stond een bericht over telefooncentrales voor zorginstellingen, waaronder huisartsen. Nu is een telefooncentrale maar een middel en nooit dé oplossing, wel de processen er om heen (waar onder roostering op piekmomenten, het verdelen van telefoonverkeer, en andere methoden van communicatie als email enz). Terecht wordt bovendien in de Ziekenhuiskrant opgemerkt, dat er niet persé (dure) telefooncentrales behoeven te worden aangeschaft. Oplossing kan ook in de zgn. “openbare infrastructuur†of virtueel met een ander woord. Telecomproviders noemen dat niet altijd, want dan zijn er geen “dozen te schuivenâ€.  Over nu en anders.
Het hierna geschrevene geldt  niet voor alle huisartspraktijken, maar probeert wel een beeld te schetsen van de status her en der  in het land, en het waarom.
Infrastructuur Huisartsen
Al zo’n 20 jaar wordt er met nadruk gesproken over de infrastructuur van huisartsen, waaronder ook, nu weer actueel, de bereikbaarheid (per telefoon, web of anderszins). In de totale opzet van vaak al grotere huisartspraktijken is er veel verbeterd, betere taakverdelingen, betere schaal voor bijvoorbeeld de bereikbaarheid, samenwerking in ketenzorg bv. met de GGZ, praktijkverpleegkundigen, die een deel van het werk kunnen doen, en HAP’s voor ANW bereikbaarheid. Overigens is 49% van de praktijken nog een solo-praktijk2. Op een aantal terreinen zit het niet altijd mee. De ondersteuning, met een aantal “HISsenâ€, laat al lange tijd te wensen over. De integratie van die HISsen met derden, als apothekers, is vaak lokaal geregeld, soms goed, soms matig of niet. Het EVS is er nog niet echt, wordt verplicht in 2011 zonder zicht op maakbaarheid daarvan.
De bereikbaarheid van huisartsen
Onder bereikbaarheid versta ik hier het brede scala aan zaken waarvoor/waarmee je je huisarts kunt (moet[1]) gebruiken. Dat betekent, dus voor het maken van een afspraak, voor herhaalmedicatie, voor het afzeggen van een afspraak, of gewoon om wat informatie te verkrijgen (zie ook : LHV, Verbetering telefonische bereikbaarheid Huisartsen, juli 2009[2]).
Er is brede consensus, dat de huisartsenbereikbaarheid goed moet zijn, en in veel gevallen verbetering behoeft, sowieso omdat een goede bereikbaarheid eis is, maar ook om meer inhoudelijke redenen als de poortwachtersfunctie en de verdeling van patientenstromen2.
Na het al genoemde onderzoek, gaat de LHV nu landelijk de kwaliteit van de bereikbaarheid per huisartsenpraktijk in kaart brengen. Een goede ontwikkeling. Het onlangs gepresenteerde IGZ onderzoek heeft zichzelf gedesavoueerd door flinke fouten in de aanpak.
Het beeld : het gaat best wel goed
Alhoewel ik de neiging hebt het rapport van de LHV breder samen te vatten haal ik er drie punten uit naar voren, ook al staan die niet altijd zo letterlijk in het onderzoek:
- De huisartsen zelf hebben een andere perceptie van hun bereikbaarheid dan de werkelijkheid; veel vinden het goed tot redelijk, terwijl de praktijk vaak anders uitwijst[3]
- De huisartsen hebben een ander paradigma dan de patienten(organisaties) over hun bereikbaarheid. De twee-minuten norm wordt niet breed onderschreven, terwijl dit voor medische diensten eigenlijk al te lang is[4].
- Huisartsen leggen de oorzaken buiten zichzelf : “de overheidâ€, “de meer vragende patientâ€, werkbelasting, geen geld enz. en verwachten daarmee de oplossing ook “van buitenâ€.
Awareness
Hier vat ik de eerdere punten maar samen : een deel van de huisartsen hebben onvoldoende in beeld, dat hun bereikbaarheid vaak meer dan te wensen over laat, dan wel wat de kernoorzaken daarvan zijn. Primair is dat, omdat ze het vaak zelf niet mérken dat ze slecht bereikbaar zijn. De assistentes zijn hun buffer, en die merken het ook niet altijd, omdat als patient de huisarts als monopolist eenmaal aan de lijn, en je wilt een afspraak, dan begin je niet met mopperen[5]. Dit hangt dan verder samen met vaak gesplitste tijden van bereikbaarheid (’s morgens en ’s middags), spoedlijnen, aparte herhaalreceptlijnen enz. Desalniettemin is bereikbaarheid bij alle huisartsen wel een issue, maar dat betekent niet dat er een beeld is van de (soms eenvoudige) oplossing . Lastiger is, dat het kennen van het issue ook soms nog eens een reactie “verkeerd om†geeft: het is al zo moeilijk, dús ik wil geen emailbereikbaarheid enz. Andere mogelijkheden worden dan niet als oplossing, maar als bedreiging gezien.
Op grond van bereikbaarheidsonderzoek durf ik de stelling wel aan, dat de meeste huisartsen, de goeden niet te na gesproken, geen volledig beeld van én hun bereikbaarheid hebben én van wat dan een goede bereikbaarheid is.  Veel huisartsen hebben geen awareness.
Huisartsen veroorzaken nogal eens hun eigen probleem
In schema is het knelpunt van de telefonische bereikbaarheid heel simpel:
Als voorbeeld hier een praktijk met zes (telefoon) lijnen[6], met bijvoorbeeld 2 of 3 assistentes. Dat laatste doet er wat minder toe, want mensen gaan met name in die ochtendbereikbaarheid bellen, elke 7e beller krijgt bezet, tenzij de huisarts én een duurdere telefooncentrale heeft, én veel meer lijnen, én daarin wachtrijbegeleiding heeft. Dat is veelal niet het geval. En dan gaan gewoon de kengetallen werken. In het zakelijk verkeer belt een klant maximaal drie maal, anders belt hij een ander. Bij een monopolist belt een patient schier oneindig : want hij heeft deze nodig, er is geen uitwijk. Uit het schema blijkt, dat al vrij snel na die 7e beller de boel “plat†gaat, hetzij in de openbare infrastructuur (bv KPN) en/of in de centrale van de huisarts, de techniek laat het simpelweg afweten. Iedereen blijft bellen en herhalen, dus de berg bellers wordt door de gebrekkige technische  bereikbaarheid alleen maar hoger, en alleen bij toeval komt er iemand doorheen[7]. Hiermee creeert de huisarts zijn eigen probleem. Vanaf het rode punt is de huisarts nauwelijks nog bereikbaar. De gestippelde blauwe lijn zou een normaal verloop zijn.
Omdat de, hier de telefonische, bereikbaarheid onvoldoende geregeld is maakt de huisarts zelf onbedoeld het probleem erger, en zou deze afgaan op wel-klachten of andere metingen, dan ziet deze niet direct dat zijn eigen infrastructuur dit veroorzaakt[8]. En bovendien, patienten veroorzaken zo nog meer ruis, omdat die spoedlijnen enz. gaan bellen.
Tot slot
De oplossing. Door het deels onvoldoende awareness maar ook onvoldoende bekendheid met de samenhang tussen techniek en mensen/processen, en daarmee samenhangend ook het niet willen laten doen door een ander ( de metingen, bewaking van het systeem), gebeurt er weinig. Het verwijt, ik hoor het al bijna, dat het – zie je wel – ingewikkeld is, is onjuist. Het is in de kern een probleem van een aantal lijnen (veel meer dus) én een wachtrijbegeleiding. In de kern is daarmee de start van de oplossing bereikt, mits ook de processen en bv. een wisselende roostering (meer/minder) op de telefonie gerealiseerd worden. De wachttijd is dan afhankelijk van het aantal aannemende assistentes en de afhandeltijd. Met een eerste oplossing van meer lijnen + wachtrijbegeleiding wordt dan al een grote sprong gemaakt, mits men zich bewust is van het feit dat de 2 minuten norm niet gehaald zal worden. Voor de gewone lijn met een wachtrijmelding hoeft dat niet persé heel belangrijk te zijn.
In een toekomstige aanpak zou mijn advies zijn het ook gefaseerd op te lossen (waar dat nodig is), te beginnen bij de telefonie, en dan aanvullende oplossingsmogelijkheden als email, Web (zelf afspraken maken enz.).
Dit laatste heeft ook te maken met eventueel te plegen investeringen. Voor een nieuwe telefooncentrale is een investering vereist, en meer (veel) lijnen komen in de maandelijkse exploitatie als kosten terug[9]. Zoals eerder gesteld behoeft er bepaald niet persé een nieuwe telefooncentrale aangeschaft te worden, het kan ook in het netwerk van bv. KPN opgelost worden, al wordt dat minder bekend gemaakt door KPN. Dat kost ook wat, maar er ligt geen grote investering onder.
De huisarts moeten zich er hierbij overigens van bewust zijn, dat die investeringen/kosten geen éxtra kosten zijn, maar per saldo, door betere bedrijfsprocessen, kostenverlagend kunnen zijn. En dan praat ik nog niet over inhoudelijke randvoorwaarden en normen zoals de LHV die noemt in de rapportage van juli 2009.
Zorgimpact, H. (Hildebrand) van Weerd
ZorgImpact adviseert instellingen en professionals over hun bereikbaarheid, zowel in de techniek, als in de processen erom heen.
Hildebrand van Weerd was van 1994 tot 2004 Directeur Zorgcentrales Nederland.
[1] “Moet†: De huisarts is min of meer monopolist; de patient kan geen alternatief benaderen met zijn vraag.
[2] LHV onderzoek, juli 2009. Een uitstekend inzicht gevende rapportage van de LHV, hier zijn ook normeringen te vinden als “binnen 2 minuten opnemenâ€.
[3] Eén van de kernoorzaken is dat veel huisartsen hun “performance†zelf niet kennen. patienten klagen niet, en assistentes merken het niet, omdat er geen metingen worden gedaan. Als feitelijk voorbeeld kan de belasting rond de Mexicaanse Griep worden genoemd en het effect op de bereikbaarheid van zowel huisartsen als HAP’s. Assistentes probeerden toen patienten “van de lijn†te praten, wat een zeer zorgelijke aanpak was.
[4] Handboek Certificering Zorgcentrales Nederland, juli 1994. De norm is binnen 30 seconden opnemen.
[5] De bellende patient is immers afhankelijk, hij/zij kan niet echt een ander bellen. In de zakelijke markt is de bekende norm, dat een klant maar 3x belt en dan een ander kiest.
[6] Uit metingen zal blijken dat dit aantal lijnen al als “veel†wordt beschouwd.
[7] En zo merkt de assistente niet, dat er nog een “berg†achter zit, die denkt dat alles goed gaat.
[8] De gebrekkige bereikbaarheid van T-Mobile heeft ook gewoon met dit effect te maken. Door niet of laat op te nemen wordt door terug/herhaalbellers de berg alsmaar hoger, en als er geen oplossing komt nóg hoger. T-Mobile creeert haar eigen probleem.
[9] Overigens ben ik met KPN in overleg of “alles†in de “openbare infrastructuur†kan, zodat er geen investeringen in telefooncentrales nodig zijn.
