Eerst de stolling repareren
Array
Traumapatienten met ernstige bloedingen hebben een slechte stolling. Het AMC heeft onlangs een nieuw transfusieprotocol ingevoerd, waarbij deze patienten – en ook andere patienten met grote bloedingen – veel sneller dan voorheen bloedplasma en bloedplaatjes krijgen toegediend. Dat verbetert de stolling en daarmee de vooruitzichten van de patient.
Wanneer een ambulance met een ernstig gewonde traumapatient op weg is naar het AMC, is het bij de Spoedeisende Hulp (SEH) meteen alle hens aan dek. Dergelijke patienten verkeren vaak in een kritieke toestand. In Nederland overlijden jaarlijks ruim vijfduizend mensen aan de gevolgen van een ernstig trauma.
‘In combinatie met massaal bloedverlies vormt zo’n traumatisch letsel helemaal een levensbedreigende situatie’, zegt traumachirurg Carel Goslings. ‘Deze patienten dienen we de eerste vierentwintig uur vaak wel tien of meer zakken bloed toe. Dat is ongeveer even veel als het totale bloedvolume van de patient. Desondanks overlijdt gemiddeld een kwart tot de helft van deze ernstig gewonde én bloedende patienten aan de gevolgen van hun trauma.’
De ideeen over het optimale transfusiebeleid bij deze patienten zijn de laatste jaren aardig aan het schuiven geraakt. ‘Vooral de behandeling van ernstig gewonde soldaten in de oorlogen in Irak en Afghanistan heeft daaraan bijgedragen’, vertelt Goslings. ‘Daar bleek dat een veel agressievere en snellere behandeling met bloedplasma (dat onder andere stollingsfactoren bevat) en bloedplaatjes tot een betere overlevingskans leidt. In sommige wetenschappelijke onderzoeken wordt zelfs vermeld dat het overlijdensrisico door deze aanpak daalt van zeventig naar twintig procent. Maar dat zijn gegevens uit kleine studies in oorlogssituaties. Beter onderzoek moet uitwijzen wat de werkelijke verschillen zijn.’
Het succes van de agressievere aanpak heeft in elk geval wel geleid tot een nieuw transfusieprotocol in het AMC. Goslings: ‘Op basis van nieuwe inzichten passen we dat protocol voortdurend aan.
Nog niet zo lang geleden was de behandeling vooral gericht op extra rode bloedcellen, om zo de zuurstofvoorziening te verbeteren. Daarnaast werd vaak een paar liter vocht met fysiologisch zout toegediend, vooral bedoeld om de bloeddruk op peil te houden. Tot enkele jaren geleden was dat de officiele richtlijn van de Advanced Trauma Life Support of ATLS, die wereldwijd werd nagevolgd. Maar door dat vochtinfuus wordt het bloed nog dunner en stolt het nog moeilijker. Naar aanleiding van dierexperimenteel onderzoek en gegevens uit de kliniek is dat deel van de richtlijn inmiddels verlaten en zijn de ATLS-richtlijnen aangepast.’
Stollingskracht
Intensivist Nicole Juffermans is nauw betrokken geweest bij het opstellen en invoeren van het nieuwe protocol: ‘Het belangrijkste verschil is nu, dat we ook al in die eerste fase bloedplasma en bloedplaatjes toedienen. Op die manier krijgt de patient extra stollingsfactoren binnen. Het leidt tot een meer algemene aanpak, waarin niet uitsluitend de zuurstofvoorziening centraal staat, maar ook gewerkt wordt aan de reparatie van de ‘stollingskracht’.’
Goslings benadrukt ook het belang van de hele keten. ‘Bij deze patienten moet alles vanaf het moment van de 112-melding goed op elkaar zijn afgestemd: de ambulance, de bloedbank die de bloedproducten levert, de traumachirurg, de anesthesist, de radioloog, de intensivist, op al die punten moet het goed gaan. Het nieuwe transfusieprotocol sluit hierop aan. Tot voor kort werd vaak per patient nagedacht over de beste combinatie van bloedproducten. Dat hebben we met het nieuwe protocol ondervangen. Pakket A in deze situatie, pakket B in die situatie. Dat voorkomt dat steeds opnieuw het wiel moet worden uitgevonden. Het zorgt bovendien voor een consistent beleid, en voor makkelijke keuzes in moeilijke situaties.’
Genetische make-up
Naast het nieuwe transfusieprotocol zijn Goslings en Juffermans ook betrokken bij een groot internationaal onderzoek naar bloedstolling, onder leiding van de Engelse traumachirurg Karim Brohi. Het onderzoek is bedoeld om meer inzicht te krijgen in hoe de bloedstolling, net na een groot trauma, precies in elkaar zit. Goslings: ‘Traumapatienten komen vaak al binnen met een slechte stolling. We hebben heel lang gedacht dat de omstandigheden daarvoor zorgen: patienten hebben soms een tijdje buiten gelegen en zijn daardoor afgekoeld, ze hebben al behoorlijk wat bloed verloren, enzovoort. Maar inmiddels is duidelijk dat er meer aan de hand is. Als je bij patienten op de plaats van het ongeval bloed afneemt, worden er al stollingsafwijkingen gevonden. Het lijkt meer en meer op een systemische reactie, die door het trauma zelf in gang wordt gezet. Er is niet alleen een tekort aan stollingsfactoren, ze functioneren bovendien ook niet goed.’
Samen met traumacentra in onder andere San Francisco, Londen, Oxford en Oslo gaat het AMC onderzoeken hoe dat stollingsproces na een trauma zich ontwikkelt. Welke factoren veranderen precies? Zijn die snel in het bloed te bepalen en is daarmee de transfusiebehandeling nog nauwkeuriger af te stemmen? Speelt in die reactie ook de genetische make-up van de patient een rol van betekenis?
Om de verandering in stollingsprocessen na een trauma beter in beeld te krijgen, nemen de deelnemende centra bij hun patienten direct bij binnenkomst wat bloed af. Dat herhalen ze na 24 en 72 uur, maar ook na een bepaald aantal bloedtransfusies. Juffermans: ‘De standaard testen die we daarvoor gebruiken, zijn niet optimaal. Eigenlijk wil je in één klap een beeld van alle belangrijke factoren die een rol spelen bij de bloedstolling, maar dat is nu nog niet mogelijk. In het onderzoek kijken we naar de waarde van trombo-elastografie, of deze test een beter totaalbeeld van de stollingsstatus kan geven. Maar hoe het hele proces precies in elkaar zit, welke immuun-modulerende factoren meespelen, welke rol de vaatwand in dit hele proces speelt, dat zijn vragen waar we een gedetailleerder antwoord op hopen te krijgen.’
Aan het internationale onderzoek zijn tegelijkertijd kleine deelonderzoeken gekoppeld. Juffermans: ‘Als IC-arts ben ik ook benieuwd naar het vervolg van de traumabehandeling. Is die levensreddend geweest, dan ontstaat op de IC soms orgaanfalen waaraan de patient alsnog overlijdt. Dat orgaanfalen kan ontstaan door het trauma zelf, maar óók door de toegediende bloedproducten. Te weinig bloedplasma is niet goed, dat weten we nu. Maar te veel is evenmin goed. Kennen we dat optimum op dit moment’ Nee. Daar ligt de grote waarde van dit internationale onderzoek; dat we meer inzicht krijgen in de effecten van ons transfusiebeleid.’
bron: AMC
