Minimaal invasieve chirurgie: “de grootste revolutie in de operatiepraktijk sinds de jaren ‘50â€
Array
De invoering van minimaal invasieve chirurgie, ongeveer twintig jaar geleden, is door Jaap Bonjer, hoogleraar chirurgie aan het VU Medisch Centrum in Amsterdam, gekenschetst als “de grootste revolutie in de operatiepraktijk sinds de jaren ‘50â€. In een gesprek met journalisten tijdens de 20ste United European Gastroenterology Week (UEG Week 2012, Europa’s grootste gastro-enterologische congres) in Amsterdam wees Prof. Bonjer op de voordelen van minimaal invasieve operatietechnieken en riep hij gezondheidszorgers op tot samenwerking om zorg te integreren, postoperatieve complicaties te verminderen en het herstel van patienten te versnellen. “Twee van de belangrijkste ontwikkelingen in de operatiepraktijk van de afgelopen 20 jaar zijn de invoering van minimaal invasieve chirurgie en het gebruik van postoperatieve fast-track therapieâ€, aldus Bonjer. “Er is een meer geïntegreerde benadering nodig voor patienten die een operatie ondergaan, waarbij zorgverleners dergelijke behandelmethoden combineren om de resultaten voor de patient te optimaliseren.â€
Minimaal invasieve chirurgie
Bij minimaal invasieve chirurgie worden vrij kleine incisies in de huid gemaakt m.b.v. instrumenten van klein formaat en een video-endoscoop. Daardoor kan uiterst nauwkeurig gesneden worden zodat tijdens de operatie minder schade aan gezond weefsel ontstaat. In vele situaties wordt minimaal invasieve chirurgie nu toegepast in plaats van traditionele open chirurgie, waarbij sprake is van aanzienlijke postoperatieve pijn, langdurige ziekenhuisopname en regelmatig voorkomen van littekenbreuk.
“Het voordeel van minimaal invasieve chirurgie is de vermindering van operatietrauma doordat lange incisies vermeden worden en de zeer kleine instrumenten in het operatieveld vergroot worden d.m.v. video-endoscopische imagingâ€, legde Prof. Bonjer uit.
De eerste ingreep waarvoor minimaal invasieve techniek toegepast werd, was een galblaasoperatie (cholecystectomy) en tegenwoordig wordt deze operatie standaard zo uitgevoerd. Ook operaties voor hiatus hernia, obesitas en bijniertumoren vinden tegenwoordig bij voorkeur minimaal invasief plaats. Prof. Bonjer vertelde dat in de vroege jaren ‘90 verwacht werd dat open colorectale chirurgie en open reparatie van liesbreuken – twee zeer vaak voorkomende ingrepen in de algemene chirurgie – ook snel vervangen zouden worden door minimaal invasieve chirurgie, maar dat chirurgen hier vrij langzaam toe overgegaan zijn.
“Lange tijd is er discussie geweest over de voordelen van laparoscopische resectie bij dikkedarm- of endeldarmkankerâ€, zei hij. “Pas toen uit gerandomiseerde onderzoeken bleek dat de overleving op lange termijn vergelijkbaar was met die na open chirurgie was de chirurgische wereld voldoende gerustgesteld, wat weerspiegeld wordt het toenemende aantal laparoscopische colorectale ingrepen die nu uitgevoerd worden. In Nederland is bijvoorbeeld de helft van alle colorectale operaties in 2011 laparoscopisch gedaan.†Bij deze ingrepen is het percentage waarbij alsnog overgegaan wordt tot open chirurgie vrij laag (<15% bij dikkedarm- en <20% bij endeldarmoperaties).
Postoperatieve fast-track therapie
Volgens Prof. Bonjer hangt een voorspoedig herstel na een operatie samen met een gecombineerde kwaliteit van de pre-operatieve zorg, chirurgie en postoperatieve zorg. Hij vertelde dat er protocollen opgesteld zijn om de conditie van de patient voor de operatie te optimaliseren en het postoperatieve herstel te versnellen. Deze protocollen heten “Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)†[Versneld herstel na operatie] of fast-track programma’s. Er wordt o.a. gebruik gemaakt van koolhydraatrijke dranken voor de operatie, beperkte vloeistof tijdens en na de operatie, een maaltijd kort erna en spoedige mobilisatie.
“Een belangrijk onderdeel van fast-track protocollen is duidelijke en tijdige communicatie met de patient, waarbij nauwkeurige informatie gegeven wordt over het verwachte traject rondom de operatieâ€, zei Prof. Bonjer. “Een speciaal team van zorgverleners is nodig om een fast-track protocol uit te voeren.â€
Voordelen van de twee benaderingen in combinatie
Prof. Bonjer merkte op dat sommige chirurgen in het verleden stelden dat de combinatie van open chirurgie en fast-track protocols ten minste vergelijkbare uitkomsten op zou leveren als minimaal invasieve chirurgie. Dit werd echter niet bevestigd door verschillende onderzoeken waarin minimaal invasieve chirurgie vergeleken werd met open chirurgie, met of zonder fast-track protocollen. Prof. Bonjer beschreef met name een recente studie door Nederlandse onderzoekers onder patienten bij wie een deel van de dikke darm werd verwijderd ter behandeling van kanker.1 In dat onderzoek, zo zei hij, hing laparoscopische resectie gecombineerd met een fast-track protocol samen met een aanzienlijk korter ziekenhuisverblijf: patienten in deze behandelgroep werden gemiddeld 2 dagen eerder ontslagen dan patienten die behandeld werden met open chirurgie en een fast-track protocol.1
“Persoonlijk zou ik graag zien dat minimaal invasieve chirurgie nog breder toegepast gaat worden, doordat innovatieve technologie ingebed wordt in de training van zorgverlenersâ€, zei Prof. Bonjer. “Ik zou ook graag speciale multidisciplinaire teams van zorgverleners willen zien samenwerken om de zorg voor hun operatiepatienten te integreren. Ten slotte vind ik dat de financiering van operatieve ingrepen gewogen dient te worden tegen de uitkomsten, zodat minimaal invasieve chirurgische technieken gestimuleerd worden, evenals herstelbevorderende programma’s zoals de fast-track programma’s.â€
Referentie
1.    Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fasttrack multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg 2011;254:868-75.
UEG – United European Gastroenterology – www.ueg.eu
bron:
