Overlijden met morfine, maar aan morfine?!?
ArrayIn de uitzending van Nieuwsuur op 11 maart 2013 wordt gesteld dat jaarlijks naar schatting 550 patiënten sterven aan een overdosis morfine. ‘Een verborgen vorm van euthanasie’, aldus Nieuwsuur. Het klinkt me iets te ongeloofwaardig in mijn oren. De reactie van de Orde is inhoudelijke correct maar of daarmee ook wordt bedoeld dat de stellingen van Nieuwsuur kloppen? Ik betwijfel het. Het zou gaan om Verborgen euthanasie? Het gebruik van morfine voor dit doelen moet dan ook als een kunstfout worden beschouwd. Het gaat daarentegen meestal om sedatie van een reeds stervende patient, een al oude methode.Nog steeds wordr die systematisch toegepast in de palliatieve zorgverlening. Sedatie verschilt van euthanasie. Bij euthanasie gaat het om actieve levensbeëindiging; op zijn verzoek krijgt de patiënt dodelijke middelen toegediend in een overdosering die zeker dodelijk is. Het sterven is een gestuurd proces; binnen een half uur kan alles achter de rug zijn. Bij sedatie gaat het om verlaging van het bewustzijn; de patiënt sterft een natuurlijke dood. Sedatie wordt daarbij ook niet zomaar toegepast. Het gaat om patiënten met een levensverwachting van slechts enkele dagen. Het stervensproces is aantoonbaar begonnen. 
Bovendien lijden deze mensen aan ernstige refractaire symptomen (zoals ernstige pijn, misselijkheid, dreigende verstikking, en angst) die op geen enkele manier zijn te behandelen. Als selectieve symptoombestrijding onmogelijk is, blijft alleen het wegnemen van het bewustzijn nog over. Bij sedatie worden niet de symptomen als zodanig behandeld, maar er wordt voor gekozen om de patiënt die symptomen niet meer bewust te laten beleven.
In situaties waarin continu en diep sederen tot het moment van overlijden wordt overwogen, wordt vaak reeds morfine gegeven in verband met pijn of dyspnoe. Het lijkt dan aantrekkelijk de dosering morfine drastisch te verhogen in de hoop dat de patiënt buiten kennis raakt en snel overlijdt. Bij het onderzoek naar medische beslissingen rond het levenseinde in 2005 bleek dat 19% van de specialisten, 13% van de huisartsen en 10% van de specialisten ouderengeneeskunde morfine voor dit doel gebruikt. Bij nadere beschouwing worden hierbij vaak twee doelen nagestreefd: ten eerste het buiten kennis raken en ten tweede een spoedig overlijden. Daarnaast zal door het voorafgaand gebruik van morfine zal de patient tolerantie voor morfine ontwikkelen. Wanneer bijvoorbeeld langdurig morfine wordt gebruikt, is een steeds hogere dosis nodig om hetzelfde effect te verkrijgen. En dus ook op de sedatie en andere beoogde effecten bij toediening in hogere doseringen. Voor geen van beide doelen is morfine echter het middel van keuze. Therapeutische doseringen van opioïden (d.w.z. doseringen die afgestemd zijn op de mate van pijn of benauwdheid) leiden naar alle waarschijnlijkheid in het geheel niet tot verkorting van het leven, ook niet als er sprake is van hoge doseringen. Bovendien heeft morfine belangrijke bijwerkingen. Zo kan het een delier luxeren of myoclonieën veroorzaken. Het gebruik van morfine voor voor euthanasie moet dan ook als een kunstfout worden beschouwd. Morfine dient alleen te worden gegeven c.q. te worden gecontinueerd (naast de toediening van sedativa) ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe; de dosering dient getitreerd te worden op de (veronderstelde) mate van pijn en/of dyspnoe. Daarom worden voor euthanasie andere middelen gebruikt dan voor sedatie. Voor ernstige terminale onrust is morfine niet geschikt. Morfine is een uitstekend middel om benauwdheid en pijn te onderdrukken, maar leidt niet met zekerheid tot de gewenste slaaptoestand. De dosering van morfine alsmaar opvoeren totdat een comateuze toestand ontstaat, is risicovol. Dit kan leiden tot hallucinatoire verwardheid en ontremming (dat noemen we een delier). Dan wordt lijden aan het lijden toegevoegd.
Morfine dient alleen te worden gegeven c.q. te worden gecontinueerd (naast de toediening van sedativa) ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe; de dosering dient getitreerd te worden op de (veronderstelde) mate van pijn en/of dyspnoe. Er is in dit soort situaties nog steeds sprake van sedatie. Niet van passieve, actieve of verborgen euthanasie. Sedatie wordt daarbij ook niet zomaar toegepast. Het gaat om patiënten met een levensverwachting van slechts enkele dagen. Het stervensproces is aantoonbaar begonnen. Bovendien lijden deze mensen aan ernstige refractaire symptomen (zoals ernstige pijn, misselijkheid, dreigende verstikking, en angst) die op geen enkele manier zijn te behandelen. Als selectieve symptoombestrijding onmogelijk is, blijft alleen het wegnemen van het bewustzijn nog over. Bij sedatie worden niet de symptomen als zodanig behandeld, maar er wordt voor gekozen om de patiënt die symptomen niet meer bewust te laten beleven.
Nieuwsuur heeft overigens wel een punt als zij vindt dat bij sedatie ook zorgvuldigheidseisen en meldingsplicht hoort. Maar sedatie in de laatste levensfase mág niet in verkeerd daglicht komen te staan. Vooral in de stervensfase wordt duidelijk hoe kwetsbaar en afhankelijk mensen zijn. Zo’n situatie vraagt vertrouwen en een zorgvuldige en gewetensvolle bejegening. Het bewustzijn wordt zodanig verlaagd, dat de patiënt hinderlijke symptomen van bijvoorbeeld pijn en benauwdheid niet meer bewust ervaart. Daarvoor hoeven we de patiënt niet altijd diep in slaap te brengen. Het doel van sederen is het brengen van rust, vooral in de laatste levensfase.
Om puur medische redenen is het nog maar in hoge uitzonderingen nodig euthanasie toe te passen. Euthanasie om culturele redenen valt buiten het domein van de arts, terwijl sedatie in de laatste levensfase bij de professie hoort.
Bron: Oncoline, Artsennet, CBG, Therapeutisch kompas, Twycross
