Europese enquête onder artsen onderstreept ischemisch CVA-preventie als prioriteit in de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren
ArrayEuropees online onderzoek onder 1000 artsen heeft aangetoond dat ischemisch CVA-preventie voor ruim twee derde van de artsen geldt als het belangrijkste behandeldoel voor patiënten met atriumfibrilleren (AF).1 Ischemisch CVA is het meest voorkomende type beroerte bij patiënten met AF2. Artsen door heel Europa hebben dan ook aangegeven dat bewustwording van de werkelijke incidentie en impact bij deze patiëntpopulatie van cruciaal belang is. De uitkomsten van deze enquête werden tijdens de European Stroke Conference in Londen (28-31 mei) bekendgemaakt en benadrukten het belang van voorlichting over het risico en de gevolgen van ischemisch CVA voor AF-patiënten.
92 procent van de beroertes bij AF-patiënten is een ischemisch CVA.2 Ischemisch CVA’s treden op wanneer een bloedvat dat de hersenen van bloed moet voorzien, wordt geblokkeerd door bijvoorbeeld een bloedstolsel. 
Deze afname of complete versperring van bloedtoevoer naar de hersenen kan leiden tot ernstige lichamelijke invaliditeit, verlamming of zelfs overlijden.5 AF is de meest voorkomende chronische hartritmestoornis6 en ongeveer 2 procent van de totale bevolking heeft er last van.7 De aandoening vergroot het risico op beroerte met factor vijf.7
“Iedere arts die patiënten met AF in zijn/haar praktijk heeft, dient zich bewust te zijn van het ischemisch CVA-risico voor deze patiënten,” aldus prof. Hans-Christoph Diener, hoogleraar Neurologie en hoofd van de afdeling Neurologie aan de Universiteit van Essen in Duitsland. “We hebben nu fantastische en nieuwe mogelijkheden binnen handbereik waarmee we veel van deze ernstige ziektegevallen kunnen voorkomen. Het is onze verantwoordelijkheid als arts om de juiste patiënten te identificeren die gebaat zijn bij beroertepreventie door middel van screening, diagnose en risicobeoordeling, en deze patiënten vervolgens ook zo goed mogelijk te beschermen tegen de gevolgen van een ischemisch of hemorragisch CVA.”
Cardiologen en huisartsen in zeven Europese landen werden geënquêteerd via een MedLIVEÔ PULSE online onderzoek over hun standpunt ten aanzien van behandelprioriteiten bij AF. In de enquête werd naar factoren gevraagd die het voorschrijfgedrag beïnvloeden, zoals het belang van beroertepreventie bij AF en de relatieve behoefte aan ervaring met en gebruiksgemak van therapieën. De belangrijkste bevindingen waren:1
- 67% van de artsen verklaart dat ischemisch CVA-preventie het belangrijkste behandeldoel is bij patiënten met AF.
- 84% van de artsen benadrukt het cruciale belang van bekendheid met de gevolgen van ischemisch CVA voor patiënten met AF, waarbij men een onderschatting van de werkelijke incidentie vermoedt.[1]
- 56% van de artsen geeft aan dat bescherming van patiënten tegen ischemisch CVA de belangrijkste factor is met betrekking tot zijn/haar voorschrijfbeslissingen, gevolgd door algemeen effectieve behandeling (bescherming tegen alle soorten beroerte) en veilige behandeling (minimaliseren van het risico op bloedingen bij patiënten).
- 50% van de artsen verklaart dat de beschikbaarheid van klinische gegevens het belangrijkst is bij het kiezen van de juiste behandeling en 39 procent kiest klinische praktijkervaring boven het gemak van de behandeling in het dagelijks gebruik.
“Ischemisch CVA is een grote zorg; niet alleen omdat het risico zo hoog is, maar ook vanwege de potentiële en ingrijpende impact op het leven van patiënten met AF. Ischemisch CVA’s kunnen een verwoestende uitwerking hebben op zowel de patiënten zelf als hun familie, en ze hebben een significante impact op hun dagelijks leven. Daarnaast leiden ze ook tot meer gebruik van gezondheidszorg en behoefte aan langdurige zorg,” verklaarde Trudie Lobban MBE (Orde van Verdiensten van het Verenigd Koninkrijk), oprichter & CEO van de Atrial Fibrillation Association (AFA). “Het is essentieel dat er meer wordt gedaan om patiënten met AF bewust te maken van de risico’s van ischemisch CVA en ervoor te zorgen dat deze patiënten de behandeling ontvangen die de meeste bescherming biedt.”
Behandeling met geschikte anticoagulantia kan bijdragen aan het voorkomen van beroertes bij AF-patiënten en kan de algemene patiëntenresultaten verbeteren.8 Toonaangevende behandelrichtlijnen in Europa, de VS en elders in de wereld erkennen de voordelen van antistollingstherapieën voor beroertepreventie bij AF.9 Pradaxa® (dabigatran etexilaat) 150mg bid is een nieuw oraal anticoagulantium dat bij onderzoek (RE-LY®[2], waarin Pradaxa (dabigatran) werd vergeleken met warfarine) een significante daling vertoonde van ischemisch CVA’s. Bij patiënten met non-valvulair AF[3] verminderde Pradaxa 150mg het risico van CVA met 25 procent ten opzichte van warfarine.10,11 Bovendien hadden patiënten die Pradaxa 150mg kregen 59 procent minder kans op intracraniële bloeding, de meest gevreesde bijwerking van anticoagulantia.10,11
Over het algemeen bood Pradaxa 150mg bid in het RE-LY onderzoek een daling van 35 procent in het algemeen risico van beroerte en systemische embolie versus warfarine.10,11 Pradaxa 110mg bid was niet-inferieur vergeleken met warfarine voor de preventie van beroerte en systemische embolie.10,11 Pradaxa 150mg vertoonde een vergelijkbaar risico op ernstige bloedingen versus warfarine en Pradaxa 110mg bid vertoonde een significant lager risico op ernstige bloedingen.10,11 Beide doses Pradaxa gingen gepaard met significant lagere risico’s op alle, intracraniële en levensbedreigende bloedingen vergeleken met warfarine.10,11
Klinische ervaring met Pradaxa staat gelijk aan meer dan 1,6 miljoen patiëntjaren voor alle goedgekeurde indicaties en omvat ruim 100 landen over de hele wereld.12
Beroertepreventie bij AF
AF is de meest voorkomende chronische hartritmestoornis6 en één op de vier volwassenen ouder dan 40 jaar6 ontwikkelt deze aandoening op enig moment in zijn/haar leven. Mensen met AF hebben een grotere kans op bloedstolsels, die het risico op CVA met een factor vijf vergroten.7 Jaarlijks krijgen tot drie miljoen mensen wereldwijd een met AF gerelateerde beroerte.3,4 Beroertes als gevolg van AF zijn meestal ernstig van aard, met een verhoogde kans op sterfte (20%) en invaliditeit (60%).5
Ischemisch CVA’s zijn de meest voorkomende soort AF-gerelateerde beroerte; ze vormen 92 procent van de beroertes die door AF-patiënten worden ervaren en leiden vaak tot ernstige invaliditeit.2 Behandeling met geschikte anticoagulantia kan bijdragen aan het voorkomen van veel soorten AF-gerelateerde beroertes en kan de algemene patiëntenresultaten verbeteren.8 Pradaxa150mg bid is een nieuw oraal anticoagulantium dat in de hoofdstudie versus warfarine een statistisch significante en klinisch relevante vermindering vertoonde in zowel ischemisch CVA’s als hemorragische CVA’s.10,11 Bovendien wordt behandeling met Pradaxageassocieerd met een twee keer zo lage incidentie van fatale en niet-fatale intracraniële hemorragie, een van de ernstigste complicaties bij anticoagulantiatherapie.13,14
Wereldwijd is AF een bijzonder kostbaar gezondheidsprobleem; de kosten bedragen jaarlijks 6,65 miljard dollar in de VS en ruim 6,2 miljard euro in heel Europa.15,16 Aangezien AF-gerelateerde beroertes ernstiger van aard zijn, brengt dit jaarlijks hogere directe medische patiëntenkosten met zich mee.17 De totale maatschappelijke last van AF-gerelateerde beroertes bedraagt in Europa alleen al 13,5 miljard euro per jaar.9
Het RE-LY onderzoek
RE-LY(Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY) was een wereldwijd, fase 3, prospectief, gerandomiseerd, open-label met geblindeerde eindpuntevaluatie onderzoek onder 18.113 patiënten in ruim 900 centra in 44 landen. Er werd een vergelijking gemaakt tussen twee vaste doses van de orale directe trombineremmer dabigatran (110mg en 150mg bid) die elk geblindeerd werden toegediend, met open label warfarine (INR 2,0-3,0, mediane TTR 67%18).10,11 Patiënten werden in het onderzoek gedurende een mediaan van 2 jaar gevolgd, met een minimale follow-up van 1 jaar.10
Het primaire eindpunt van het onderzoek was de incidentie van beroerte (inclusief hersenbloeding) of systemische embolie. Secundaire eindpunten waren algemene sterfte, incidentie van beroerte (inclusief hersenbloeding), systemische embolie, longembolie, acuut myocardinfarct en sterfte door vasculaire oorzaak (inclusief sterfte door bloeding).10
In vergelijking met goed gecontroleerde warfarine, vertoonde dabigatran etexilaat in het onderzoek:10,11
- Significante daling in het risico op CVA’s en systemische embolie – inclusief ischemisch CVA’s met dabigatran etexilaat 150mg bid.
- Vergelijkbare incidentie van beroerte/systemische embolie met dabigatran etexilaat 110mg bid.
- Significante daling in levensbedreigende en intracraniële bloeding met beide doses.
- Significante daling in vasculaire mortaliteit met dabigatran etexilaat 150mg bid.
Dabigatran etexilaat
Dabigatran etexilaat behoort tot een nieuwe generatie orale anticoagulantia/directe trombineremmers (DTI’s)19 .
Krachtige antitrombotische effecten worden bereikt met directe trombineremmers door specifiek de activiteit van (zowel vrij als stolselgebonden) trombine te blokkeren, het centrale enzym in het proces dat verantwoordelijk is voor stolling (trombusvorming). In tegenstelling tot vitamine-K-antagonisten, die allemaal door middel van uiteenlopende stollingsfactoren werken, biedt dabigatran etexilaat een effectieve, voorspelbare en consistente antistolling met een laag potentieel voor geneesmiddelinteracties en geen voedselinteracties, zonder noodzaak van routinematige stollingstesten of dosisaanpassingen.
Klinische ervaring met Pradaxa voor alle goedgekeurde indicaties komt nu al overeen met meer dan 1,6 miljoen patiëntjaren in ruim 100 landen over de hele wereld.12 Een patiëntjaar staat gelijk aan de behandeling van een enkele patiënt gedurende een heel jaar (365 dagen). Het uitdrukken van klinische ervaring in patiëntjaren levert een realistischer beoordeling van ervaring met een therapie op dan een gegeven aantal behandelde patiënten zonder koppeling aan hun individuele behandeltijd.
De enquête werd, namens Boehringer Ingelheim, uitgevoerd door middel van een MedLIVEÔ PULSE online onderzoek onder 1000 huisartsen en cardiologen in Frankrijk, Duitsland, Spanje, Italië, België, Nederland en Ierland. Het onderzoek omvatte vijf vragen in het Engels en 556 huisartsen en 444 cardiologen namen deel. In het onderzoek werden factoren bestudeerd die het voorschrijfgedrag bij AF beïnvloeden en de gepercipieerde totale incidentie van ischemisch CVA. Het onderzoek bood consensus over de noodzakelijkheid van ischemisch CVA-preventie als behandelprioriteit in de nabije toekomst.
Boehringer Ingelheim
De Boehringer Ingelheimgroep is één van de 20 toonaangevende farmaceutische bedrijven ter wereld. Vanuit het hoofdkantoor in het Duitse Ingelheim is het bedrijf wereldwijd actief, met 140 dochterondernemingen en ruim 46.000 werknemers. Sinds de oprichting in 1885 wijdt het familiebedrijf zich aan het onderzoeken, ontwikkelen, vervaardigen en vermarkten van nieuwe geneesmiddelen ter verbetering van de gezondheid en het welzijn van mens en dier.
Een centraal element van de bedrijfscultuur van Boehringer Ingelheim is de belofte om sociaal verantwoord te handelen. Betrokkenheid bij sociale projecten, de zorg voor werknemers en hun gezin en het bieden van gelijke kansen aan alle werknemers vormen de basis van de wereldwijde bedrijfsactiviteiten. Wederzijdse samenwerking en respect, milieubescherming en duurzaamheid zijn intrinsieke factoren bij alles wat Boehringer Ingelheim onderneemt.
In 2012 bereikte Boehringer Ingelheim een netto omzet van circa 14,7 miljard euro. De uitgaven voor R&D van receptplichtige geneesmiddelen vormden 22,5% van de omzet.
Voor meer informatie kunt u terecht op www.boehringer-ingelheim.nl
Referenties:
1 MedLIVE PULSE online survey, data on file with Boehringer Ingelheim.
2 Andersen KK, et al. Hemorrhagic and ischemic strokes compared: stroke severity, mortality, and risk factors. Stroke. 2009;40:2068?72.
3 Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. Viewed Nov 2012 at http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_
burden_stroke.pdf
4 Camm JA, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2010;31:2369–429.
5 Gladstone DJ, et al. Potentially Preventable Strokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not Adequately Anticoagulated. Stroke. 2009;40:235-240.
6 Lloyd-Jones DM, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042-6.
7 Camm JA, et al. 2012 focussed update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012;33:2719-41.
8 Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, Issue 3. Art. No.: CD001927.
9 Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. Circulation. 2006;114:700-52.
10 Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
11 Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY® trial. N Engl J Med. 2010;363(19):1875-76.
12 Boehringer Ingelheim data on file.
13 Hart RG, et al. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with Warfarin or Dabigatran: The RE-LY® Trial. Stroke. 2012; 43(6):1511-1517.
14 Fang MC, et al. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med. 2007; 120:700 –705.
15 Coyne KS, et al. Assessing the direct costs of treating nonvalvular atrial fibrillation in the United States. Value Health 2006; 9:348-56.
16 Ringborg A, et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace 2008; 10:403-11.
17 Brüggenjürgen B, et al. The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the Berlin acute stroke study. Value Health 2007;10:137-43.
18 Pradaxaâ European Summary of Product Characteristics.
19 Di Nisio M, et al. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med 2005;353:1028-40.
[1] In de enquête werd de artsen niet gevraagd naar eventuele redenen voor deze onderschatting van de werkelijke incidentie. Mogelijk spelen factoren als de moeilijke opgave om stille beroertes en/of cryptogene beroertes te ontdekken zonder invoering van standaard screeningtests een rol.
[2]RE-LY was een prospectief, gerandomiseerd, open-label met geblindeerde eindpuntevaluatie onderzoek, waarin een vergelijking werd gemaakt tussen twee vaste doses van de orale directe trombineremmer dabigatran etexilaat (110mg bid en 150mg bid) die elk geblindeerd werden toegediend, met open label warfarine.10,11
[3] Non-valvulair atriumfibrilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (? NYHA 2), en/of ? 75 jaar en/of ? 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie.
