Zorgverzekeraars besparen 356 miljoen euro door controles

Zorgverzekeraars hebben in 2013 meer bespaard op de zorgkosten door intensivering van hun controle-inspanningen en fraudebestrijding: in totaal 356 miljoen euro. De belangrijkste besparing (329 miljoen euro) wordt gerealiseerd door betaalde declaraties achteraf te controleren. Fraudeonderzoek heeft nog eens 27,3 miljoen euro aan onjuistheden aan het licht gebracht. Daarvan is 9,4 miljoen euro daadwerkelijk aan fraude vastgesteld. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

In 2013 hebben zorgverzekeraars 142 miljoen euro meer bespaard dan in 2012. In 2012 werd er 198 miljoen euro bespaard door controles, 10 miljoen euro aan onjuistheden geconstateerd via fraudeonderzoek en 6 miljoen euro aan fraude vastgesteld.

Zorgverzekeraars vinden het onacceptabel dat geld van premiebetalers onjuist wordt uitgegeven. Zij maken daarom veel werk van het tegengaan van onterechte en onjuiste declaraties en het opsporen van fraude. Het afgelopen jaar hebben ze hun inspanningen geïntensiveerd en verbeterd. Individueel door het toepassen van slimmere tools om onregelmatigheden in declaraties te detecteren, het nauwer betrekken van klanten bij de controle van de facturen, meer mankracht in te zetten en collectief via een gezamenlijk programma ‘Zinnige zorg, Zuivere rekening’.

Controle
In 2013 hebben zorgverzekeraars 329 miljoen euro bespaard door betaalde declaraties achteraf te controleren. Zorgverzekeraars gingen daarbij na of de zorg ook echt geleverd was en of deze passend was bij de zorgvraag (bijvoorbeeld via enquêtes en dossiercontroles). De besparingen door deze controles zijn in 2013 sterk toegenomen, maar ook in de jaren daarvoor is een stijgende lijn te zien:

Uiteraard worden ook voorafgaand aan de betaling veel inspanningen verricht om betaling van onterechte declaraties te voorkomen. De door de zorgverzekeraars uitgevoerde controles voorafgaand aan betaling, hebben geleid tot een afwijzing van 2,3 miljard euro (van de 40 miljard euro die in 2013 is uitgekeerd aan Zvw-zorgkosten). Redenen van afwijzing zijn bijvoorbeeld een onjuist tarief of het feit dat de verzekerde niet verzekerd was voor de betreffende zorg.

Fraudeonderzoek
Onderzoek naar fraude is belangrijk. Zorgverzekeraars spreken pas van fraude als een regel is overtreden én er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. In 2013 is voor ruim 27 miljoen euro aan onjuistheden (al dan niet opzettelijk) vastgesteld in de uitgevoerde fraudeonderzoeken. Dat is een stijging ten opzichte van 2012 (toen ging het om 16 miljoen euro). Van de 27 miljoen euro hebben zorgverzekeraars 9,4 miljoen euro aan fraude vastgesteld (vooral PGB, maar ook ziekenhuizen en farmacie) en is er 10,2 miljoen euro aan fouten door zorgaanbieders geconstateerd. Tegelijk is de omvang van zaken met een vermoeden van fraude gedaald naar 7,6 miljoen euro.
De stijgende lijn van het gemiddelde bedrag per vastgestelde fraude van de afgelopen jaren zet zich door: in 2013 was het 36.828 euro. In de jaren daarvoor was het al gestegen van 17.088 euro (2010) via 19.642 euro (2011) naar 27.245 euro (2012).

Maatregelen en plannen
Zorgverzekeraars nemen het tegengaan van onterechte declaraties en fraude zeer serieus. Zij werken daarom, naast hun individuele inspanningen op dit gebied, ook samen in het programma ‘Zinnige zorg, Zuivere rekening ‘. Ze delen signalen en resultaten van zowel controle als fraude en werken samen aan onderzoeken naar grote fraudezaken die landelijk spelen. Daarnaast besteden de zorgverzekeraars elk jaar gezamenlijk extra aandacht aan specifieke zorgsectoren. Voor 2013 en 2014 zijn dat de geestelijke gezondheidszorg, de medisch specialistische zorg en de Huisartsenzorg. Ook werken zorgverzekeraars samen met partijen in het veld aan een duidelijke zorgnota. Voor alle behandelingen in ziekenhuizen of zelfstandige klinieken die vanaf 1 juni 2014 zijn gestart, krijgen patiënten een duidelijke zorgnota van hun zorgverzekeraar. Doordat deze zorgnota’s duidelijker worden, kunnen patiënten beter nagaan wat er aan zorg gedeclareerd is. Zo zijn ze beter in staat om ook zelf hun nota te controleren. Verder werken zorgverzekeraars aan verbeteringen omtrent het screenen van zorgaanbieders en willen zij zich meer inspannen om samen met zorgaanbieders te kijken waar het declaratieproces eenvoudiger en beter kan. Onderdeel van het programma is verder dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk werken aan een normenkader voor de administratieve organisatie, zodat het declaratieproces onafhankelijk gecertificeerd kan worden. Dit geeft onder andere invulling aan de visie van zorgverzekeraars om controles zo vroeg mogelijk in het proces uit te voeren. Begin dit jaar heeft ZN hierover met Revalidatie Nederland een convenant gesloten.

Kijk voor meer informatie in de toelichting 

Bron: ZN

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.