Behandelingen kwetsbare patiënten ten onrechte afgewezen

Tuchtcollege berispt medisch adviseur Zilveren Kruis om belangenverstrengeling

Een medisch adviseur van zorgverzekeraar Zilveren Kruis is gisteren door het Regionale Tuchtcollege Zwolle berispt vanwege belangenverstrengeling. In plaats van als ex-revalidatiearts onafhankelijk advies te geven over de vergoeding van een behandeling handelde hij volgens het college vooral als verlengstuk van de zorgverzekeraar. De zaak was aangespannen door een patiënt van wie de medische specialistische revalidatie werd afgewezen door Zilveren Kruis.

‘Dit is een belangrijke doorbraak. Zoals deze zijn er nog duizenden zaken waarbij medisch adviseurs buiten hun boekje gaan en behandelingen onrechtmatig afwijzen’, stelt Ivo van Loo, voormalig voorzitter van Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland. Van Loo luidt de noodklok namens veel behandelaars en zorgaanbieders. Het gaat hier om patiënten die kampen met klachten na bijvoorbeeld een whiplash, chemotherapie of patiënten met onbegrepen pijnklachten. In bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg is hetzelfde aan de hand.

‘De zorgverzekeraars proberen al jarenlang in de stoel van de arts te zitten. In talloze rechtszaken zijn ze daarin voortdurend teruggefloten. Volgens zorgverzekeraars is er te weinig wetenschappelijk bewijs dat medisch specialistische revalidatie een goed resultaat oplevert. Volgens vele (revalidatie)artsen laat jaren van internationaal onderzoek en de ervaring van talloze (revalidatie)artsen wereldwijd het tegendeel zien; er worden wel degelijk positieve resultaten behaald. Lagere en hogere rechtbanken geven keer op keer aan dat de revalidatieartsen daarin gelijk hebben.’

Omgeschoolde verpleegkundige

Van Loo merkt nu al dat revalidatieartsen buitenspel worden gezet. ‘Steeds vaker neemt de medisch adviseur van de zorgverzekeraar het besluit om de behandeling niet goed te keuren en te vergoeden. Die medische adviseurs zijn bijna altijd artsen die zelf geen patiënten behandelen of zien. Niettemin vinden de zorgverzekeraars dat zij zonder persoonlijk consult meer verstand hebben van welke behandeling nodig is dan de gespecialiseerde revalidatiearts die er minimaal acht jaar voor gestudeerd heeft.’

Het stelselmatig weigeren van behandelingen betekent dat deze patiënten vrijwel nergens meer terecht kunnen. ‘Sommigen zullen hun heil zoeken bij fysiotherapeuten en psychologen, maar dat heeft niet het resultaat van effectieve revalidatie onder leiding van een revalidatiearts. Bijvoorbeeld kankerpatiënten kunnen nergens meer terecht. Dus na hun kanker, bestralingen en chemo’s is er letterlijk geen behandeling meer op fysiek, psychisch en sociaalmaatschappelijk vlak, ondanks dat op basis van recent vernieuwde richtlijnen dat gewoon zou moeten kunnen. Deze patiënten vallen in een zwart gat.’

Ruim 60% van de jaarlijkse 85.000 patiënten zit in de werkende generatie. ‘Die vallen massaal uit. Met behandeling zouden ze weer aan de slag kunnen en belasting betalen. Door de weigerachtige houding van de zorgverzekeraars blijven ze in de uitkering en wordt de rekening neergelegd bij de belastingbetaler. Zorgverzekeraars kijken enkel naar wat het hen kost, in plaats van wat het de maatschappij kost. Zelf maken ze vervolgens honderden miljoenen winst per jaar.’

Misleidende verklaringen artsen

Van Loo heeft in het verleden verschillende rechtszaken gevoerd tegen de zorgverzekeraars en stuk voor stuk gewonnen. Verzekeraars gingen daarbij zelfs zo ver dat misleidende verklaringen van revalidatieartsen werden gebruikt om zo behandelingen af te wijzen om alsnog een hoger beroep te kunnen winnen. Tevergeefs. In andere gevallen lieten verzekeraars het maar liever niet zover komen en werden er bijtijds afspraken gemaakt over vergoedingen voordat de verzekeraar met opnieuw een verloren rechtszaak werd geconfronteerd.

‘Al winnen zorgaanbieders alle rechtszaken. Het maakt niets uit. De zorgverzekeraars leggen het vonnis naast zich neer. Ze weten donders goed dat geen enkele zorgaanbieder eindeloos advocaten kan betalen. Zij trekken altijd aan het langste eind. Daarnaast is er sprake van pestgedrag. Willen we een behandeling inzetten voor een patiënt, dan moeten we zijn hele doopceel legen en al die vertrouwelijke gegevens toesturen. Dat kost enorm veel tijd die we niet kunnen missen. Bovendien hebben rechters en de Autoriteit Persoonsgegevens al enkele keren geoordeeld dat dit tegen de privacywetgeving is en dat de zorgverzekeraar enkel en alleen af moet gaan op een juiste verwijzing en de juiste indicatiestelling conform de beroepsrichtlijnen van de behandelend arts.’

Represaillemaatregelen

De Stichting Vrije Artsenkeuze, die de belangen van 5.000 medische zorgverleners behartigt, staat pal achter Van Loo. Voorzitter Ger Jager: ‘Ik heb groot respect voor al de medische specialisten die op durven te staan tegen de zorgverzekeraars. Dit is geen uitwas, het is landjepik waarbij het mes steeds verder wordt gezet tot al onze zorg is uitgekleed.’

‘Als je in de ogen van de zorgverzekeraar ‘moeilijk’ bent, kunnen ze het je flink lastig maken. Ze kunnen dreigen het aantal behandelingen dat je mag doen te verlagen. Of ze wijzen aanvragen voor behandeling af omdat het zogenaamd niet wetenschappelijk onderbouwd is. Ook die stelling is echter al meerdere keren door lagere en hogere rechters afgewezen.’

In het ergste geval worden er materiële controles uitgevoerd tot 5 jaar terug. Dan wijzen ze met terugwerkende kracht gedeclareerde behandelingen alsnog af op basis van onduidelijke en onrechtmatige redenen. Als praktijk moet je dan forse bedragen terugbetalen. Een zorgaanbieder heeft in zijn eentje vaak niet voldoende middelen om een advocaat in de hand te nemen. De zorgverzekeraars zijn financiële instellingen met veel geld in de kas en dure Zuidas-advocaten en verdisconteren de kosten van de advocaat gewoon in de premie.’

Martin van Putten – Headline communications

Gastblog