MST erkent fout bij dood patiënte
ArrayHet Medisch Spectrum Twente erkent fouten te hebben gemaakt in de behandeling van een Turkse vrouw (70), die uiteindelijk daardoor is overleden. De vrouw werd op 29 september 2003 op verzoek van haar huisarts opgenomen.
Ze heeft vervolgens van 16.00 tot 22.45 uur in het ziekenhuis gelegen, zonder dat een arts haar onderzocht. De inspectie stelt vast dat haar toestand zwaar is onderschat. Justitie heeft de zaak onderzocht, maar zag geen reden voor vervolging.
De Enschedese Kumurcu-Aslan (70) overleed op 30 september 2003 in het Medisch Spectrum Twente (MST). In het ziekenhuis zijn grote fouten gemaakt, zegt de inspectie. Ze is uren aan haar lot overgelaten. Bijna twee jaar later erkent de verzekering van het MST aansprakelijkheid.De familie Kumurcu is Aramees. Ze behoren tot de syrisch orthodoxe kerk, een conservatieve christelijke stroming. Het is een hechte gemeenschap. Bij de begrafenis zijn wel 2000 geloofsgenoten uit heel Europa naar Enschede gekomen.
Haar zoon was er bij toen ze overleed en kan het moeilijk verkroppen. Een kwartier ervoor had hij kort met haar gepraat en haar gerustgesteld. Daarna leek ze in slaap te vallen. Hij is nog aangedaan. ‘Wie de dood van zijn moeder heeft meegemaakt, weet wat dat verlies betekent. Maar dat haar dood in feite totaal onnodig was, heeft veel pijn gedaan.’
Ook justitie heeft haar dood onderzocht, maar zag geen reden voor een strafzaak. De inspectie voor de gezondheidszorg oordeelt niettemin heel hard over de gang van zaken in het ziekenhuis in 2003. Er is op veel fronten langs elkaar heen gewerkt, met dodelijke afloop. Daardoor is de Enschedese van 16.00 uur ‘s middags tot 22.45 uur ’s avonds aan haar lot over gelaten, zonder dat een arts fatsoenlijk naar haar keek. ‘Men heeft te laat ingezien dat zij zich in een levenbedreigende situatie verkeerde. Pas toen zij stervende was is ze door een specialist gezien.’
Een eenvoudige hartcateterisatie in het ziekenhuis is de vrouw, die leed aan een hartspierafwijking, fataal geworden. Twee dagen later, eenmaal thuis, treden allerlei klachten op. Ze heeft veel pijn en een ernstig gezwollen been. Drie dagen later reageert haar huisarts geschokt op haar toestand. Hij laat haar onmiddellijk weer opnemen.
Uit onderzoek na haar dood blijkt dat de cateterisatie een grote bloeduitstorting heeft veroorzaakt. Rond de plek van de injectie – in haar rechterbeen – is circa een liter bloed aangetroffen rond de aangeprikte ader. Door het inwendig bloedverlies zijn fatale hartstoornissen opgetreden.
De inspectie stelt vast dat mevrouw Kumurcu slachtoffer is geworden van ‘een keten van fouten’. Geen goede afstemming tussen de verschillende afdelingen, onderschatting, inadequate bewaking van de patiënt, gebrek aan supervisie van de behandelend arts-assistent…
Letselschadeadvocaat Marcel Camps van de familie: ‘Er is met mevrouw van de een naar de ander geschoven, tot het te laat was. Als men alert was geweest had zij nog geleefd.’
Zo zou mevrouw eigenlijk op cardiologie opgenomen worden. Maar daar was geen plaats. Daarop is ze naar de chirurgische afdeling gebracht. Maar daar ontbreekt de mogelijkheid voor een adequate hartbewaking, die op dat moment al wel nodig was. De intensive-care is dan de meest aangewezen plek. In plaats daarvan wordt ze echter teruggebracht naar de Spoedeisende Eerste Hulp. Ook die afdeling is niet ingericht voor een intensive care patiënt. Uiteindelijk is ze daar overleden.
Volgens Camps was de zaak, mede door het harde inspectierapport, een abc’tje. Niettemin heeft het nog bijna twee jaar heeft geduurd tot de verzekering van het ziekenhuis aansprakelijkheid wilde aanvaarden. ‘Maar dat zie je wel vaker bij medische fouten.’ Camps verwacht nu echter snel een akkoord te kunnen sluiten over de hoogte van de schadevergoeding voor de begrafeniskosten en huishoudelijke hulp voor haar achterblijvende man.
Er is geen klacht ingediend bij het medisch tuchtcollege. De zoon van het slachtoffer: ‘Het ging om ons genoegdoening. Ik heb niets tegen de mensen persoonlijk, die hierbij betrokken waren. De organisatie was niet goed. Ik vond dat zo’n situatie nooit meer mocht gebeuren. De dood van mijn moeder moet leiden tot een betere situatie dan is haar dood niet helemaal voor niets. Nu zij hun fout toegeven, moet er vergeving zijn.’
Het ziekenhuis zegt dat inmiddels maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen. Er is onder andere een protocol opgesteld. ‘De inspectie heeft de maatregelen in orde bevonden.’ De familie heeft ook een excuusbrief ontvangen.
Bron: Tubantia
