IGZ waarschuwt voor overdosering cytostatica
ArrayDe Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) waarschuwt voor calamiteiten als gevolg van overdosering van cytostatica. De inspectie stuurde hierover een brief aan koepelorganisaties in de zorg. De afgelopen twee jaar ontving de inspectie een tiental meldingen hierover. De afloop voor de patiënt was in bijna alle gevallen fataal.
Methotrexaat is het bekendste voorbeeld van cytostatica. Dit geneesmiddel wordt gebruikt om reuma te behandelen, maar wordt ook toegediend aan kankerpatiënten. Bij reuma wordt dit medicijn wekelijks toegediend. Kankerpatiënten krijgen het geneesmiddel dagelijks. Sinds 2006 zijn zeven patiënten overleden omdat zij methotrexaat dagelijks in plaats van een keer per week kregen. Oorzaken van deze calamiteiten waren:
– Artsen maakten fouten bij het voorschrijven van methotrexaat.
– Apothekers en artsen voerden medicatiegegevens niet goed in in de computer.
– De computer van apothekers gaf geen overdoseringsignaal.
– Een apotheker negeerde het overdoseringsignaal.
– De apothekersassistente en apotheker maakten fouten bij de controle.
De IGZ vindt dat voorschrijvend artsen en apothekers maatregelen moeten nemen om calamiteiten in de toekomst te voorkomen. Onder andere door de medicatiebewakingsoftware aan te passen. Zolang de softwaresystemen voor medicatiebewaking niet goed zijn aangepast, moet de apotheker handmatig controleren. Verder wil de IGZ dat betrokken veldpartijen binnen drie maanden een multidisciplinaire richtlijn op te stellen om doseringsfouten te voorkomen.
De IGZ waarschuwde al eerder voor de gevolgen van doseringsfouten met cytostatica. In 2005 stuurde de IGZ apotheken een brief waarin zij waarschuwde voor de risico’s van cytostatica. Ook vroeg de IGZ verschillende keren via de media aandacht voor de gevolgen van overdosering. Ondanks deze waarschuwingen constateert de IGZ helaas dat er nog steeds calamiteiten met cytostatica voorkomen. De IGZ treedt streng op bij nieuwe calamiteiten. De IGZ gaat na of de betrokken apotheker en/of de voorschrijvend arts getoetst kan worden door de tuchtrechter.
